川崎病
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川崎病(Kawasaki diseaes)又称皮肤粘膜淋巴结综合症(muco-cuta-meous lymph node syndrome,MCLS),是一种以全身血管炎变为主要病变的小儿急性发热性出疹性疾病。1967年日本川崎富作医生首次报道。由于本病可发生严重心血管病变,所以引起人们的重视。近年发病增多,1990年北京儿童医院风湿性疾病住院病例中,川崎病67例,风湿热27例;外省市11所医院相同的资料中,川崎病为风湿的2倍。显然川崎病已取代风湿热为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。目前认为川崎病是一种免疫介导的血管炎。

1川崎病的症状

1、主要症状

突然发热,呈弛张热或持续性发热,持续5~11天或更久(2周至1个月),平均体温常达39℃以上,抗生素治疗无效。常见双侧结膜充血,口唇潮红,有皲裂或出血,见杨梅样舌。发热约1~4日后,躯干尤其会阴部出现多形性红色斑疹,亦可呈荨麻疹样皮疹,有瘙痒感,但无水疱或结痂。1周后,指甲或趾甲近端苍白,手中呈硬性水肿,手掌和足底早期出现潮红,皮肤常绷紧较硬,压之无凹陷。10天后,甲床皮肤交界处出现特征性趾端大片状脱皮。约2个月后指甲和趾甲常出现横沟。病程中往往伴有急性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀,以前颈部最为显着,直径约1.5cm以上,大多在单侧出出现,稍有压痛,于发热后3天内发生,数日后自愈。

2、严重症状

约在发热后第10日,当皮疹、发热和其他急性期症状开始消退时,往往出现心脏损害,发生急性心肌炎、心包炎、心内膜炎、心律失常等症状。患者面色苍白、发绀、乏力、胸闷、心前区痛,听诊时可闻收缩期杂音、心动过速、奔马律、心音低钝。经临床、心电图、超声心动图和放射线检查约50%病例发现心脏损害。作超声心动图和冠状动脉造影,可查见多数患者有冠状动脉瘤、心包积液、左室扩大及二尖瓣关闭不全。X线胸片可见心影扩大。冠状动脉瘤直径小于8mm者可以退缩;大于8mm者不能退缩,容易发生冠状狭窄或闭塞,而引起心肌梗塞。

3、其他症状

主要有关节炎或关节肿痛、虹膜捷状体炎、中耳炎、肺炎、无菌性脑膜炎、腹痛腹泄,轻度黄疸或无菌性脑脊髓膜炎的表现。少数患者有肝炎、胆囊水肿、肠麻痹及肠出血、胸腔积液、颅神经麻痹和脑病。急性期约20%病例出现会阴部、肛周皮肤潮红、脱皮并于1~3年前接种卡介苗的原部位再现红斑或结痂。恢复期指甲可见横沟纺。

4、病程特点

病程长短不一,但一般病程如下。第一期为急性发热期,一般病程为1~11天,主要症状于发热后即陆续出现,可发生严重心肌炎。第二期为亚急性期,一般病程为11~21天,多数体温下降,症状缓解,指趾端出现膜状脱皮。重症病例仍可持续发热。发生冠状动脉瘤,可导致心肌梗塞、动脉瘤破裂。第三期即恢复期,一般在第4周,病程为21~60天,临床症状消退,如无明显冠状动脉病变即逐渐恢复;如有冠状动脉瘤则仍可持续发展,可发生心肌梗塞或缺血性心脏病。少数严重冠状动脉瘤患者进入慢性期,可迁延数年,遗留冠状动脉狭窄,发生心绞痛、心功能不全,缺血性心脏病,可因心肌梗塞而危及生命。

2川崎病的病因

(一)发病原因

病因尚不清楚,从临床、病理、流行病学3方面进行探讨,有如下几种学说:

感染因素:

1.链球菌感染 如本病溶血性链球菌的多糖体抗体及T蛋白抗体阳性率约占30%,而对照组为阴性。从溶血性链球菌细胞壁提取精制的多肽糖苷作抗原致敏血细胞凝集反应,本病滴度较风湿热、猩红热为高。应用溶血性链球菌菌体提取物作植物血凝素试验,其效价也升高。新近对溶血性链球菌感染致中毒性休克综合征的毒素产物和致热源外毒素的新克隆研究表明,溶血性链球菌可能为本病的病因。

2.立克次体、沙眼衣原体感染 从皮疹部位活检标本中发现立克次体和沙眼衣原体,因此提出可能与本病有关,已从血液中成功地分离出立克次体。

3.病毒感染 如发病前常有EB病毒、腺病毒、人类疱疹病毒、柯萨奇病毒感染。也有人在种痘或服用脊髓灰质炎疫苗后发生本病。对患者咽拭子、粪便等行细胞病毒分离,发现阳性者有人类疱疹病毒4型、腺病毒3型、柯萨奇病毒B3、B4型、艾柯病毒11型、单纯疱疹病毒和肝炎病毒等,但对本病的特异性病毒,尚未分离成功,它们之间的关系有待进一步研究。

(二)发病机制

免疫异常因素:免疫病理学研究发现,免疫异常参与本病的发病机制,并与HLA-BW51有关。本病急性期在受累部位发现有多形核粒细胞、循环免疫复合物和补体。

1.本病急性期和缓解期血清IgE有显着差异,通常初期显着升高,随着病情缓解又逐渐下降。本病所表现的硬性水肿系血管通透性增加所致,认为与Ⅰ型变态反应即IgE介导反应有关。由于组织胺等炎症介质释放,可引起毛细血管扩张,通透性增加,平滑肌痉挛,腺体分泌增加等生物效应。

2.免疫复合物的作用主要为参与系统性动脉炎的发生。该种动脉炎与Arthus反应相似,即接近抗体过剩的急性血清病反应。由于免疫复合物形成,并沿血管壁激活补体引起连锁式炎症反应而造成血管病变,尤其是小儿免疫器官发育未完善,不能充分截留清除免疫复合物,因而更易发病。

3.利用免疫荧光技术检查发现:心肌、肾动脉及淋巴结小动脉内膜等处,均有IgG存在。滨岛报告在冠状动脉变处有抗人白蛋白抗体、抗纤维蛋白荧光抗体,抗人IgG抗体荧光反应明显增强。同时发现在心肌有抗人IgG抗体,从而提示免疫复合物沉淀参与血管炎的致病过程。这些免疫复合物可激活补体及吸引白细胞向免疫复合物沉积处定向游走,并聚集于沉积部位,释放出溶酶体酶和各种水解酶引起炎症反应,因而可使有免疫复合物沉积的血管及其邻近组织发生坏死。

4.急性期患者血清中可测到ANCA和抗血管内皮细胞抗体(AECA),可能参与本病的发病。

bet36体育投注进不去川崎病的主要病理改变为全身性血管炎,尤其是冠状动脉病变,包括冠状动脉瘤。急性期可有中等动脉(如冠状动脉、肾叶间动脉等)的血管炎。血管炎以急性炎症为特征,可持续7周左右,不一定伴有纤维素样坏死。血管炎的病程可分为4期,第1期为起病最初2周内,微血管(小动脉、毛细血管、小静脉)、动脉及静脉有血管周围炎,继而累及大中等动脉的内膜、外膜和血管周围,呈现水肿,白细胞与淋巴细胞浸润。第2期大约在病后第2周开始,约持续2周。它以微血管的炎症减轻为特征。在中等动脉尤其是冠状动脉发生动脉瘤和狭窄。有水肿,单核细胞浸润,毛细血管增多,肉芽肿形成。第3期为起病后第4~7周,微血管的炎症与中等动脉内肉芽肿形成都进一步减轻。7~8周后就进入第4期,在这一期中等动脉瘢痕形成、内膜增厚,有动脉瘤和狭窄。心脏和髂动脉等大中动脉的血管炎更为常见,有时在其他动脉,如肠系膜及肾动脉可见动脉瘤。血管炎也可见于心脏、皮肤、肾脏和舌部的动静脉。心肌炎、心内膜炎、胆管炎、胰腺炎、涎腺炎、脑膜炎和淋巴腺炎也可见到。

3川崎病的预防

如果单独使用抗生素对治疗本病是没有效果的。同其它疾病引起的发烧一样,治疗本病需要多给患者喝一些水,最好是果汁。至于患者恢复到什么程度才能去正常去上学或工作,并没有特别的规定,只要患者没有特别的不适就可以恢复正常生活。一般来说,川崎病日后不会复发,但由于心脏受到影响的后遗症要在多年以后才会出现,所以有必要定期进行心脏检查。

4川崎病的治疗

1.西医治疗

(1)糖皮质激素:本病是一种自身免疫性疾病,因而临床上常使用糖皮质激素进行治疗。泼尼松2mg/kg,对退热及改善全身症状有效,但不能阻止动脉瘤的发生。另外也可用4mg/kg,连用2~3周,以后每3~5天减量1次,此种给药方法较按2mg/kg给药法能缩短发热、皮疹、硬性水肿、眼球充血的发生时间,但可使皮肤脱屑时间延长,而且对极重型患者效果不佳,也不能降低冠状动脉瘤的发生率。通常与免疫抑制剂硫唑嘌呤或环磷酰胺等药物联合使用。

(2)γ球蛋白:静脉应用γ球蛋白对急性期患者的病情可有明显的改善,常用方法为:400mg/(kg·d),小剂量冲击治疗4~5天,或2g/kg,大剂量冲击治疗。

(3)阿司匹林:具有解热消炎作用,还有抗凝作用,可用以治疗本病。可按100mg/kg口服,对退热、改善全身症状有效,也可阻止血栓形成,但对降低血沉及C-反应蛋白作用缓慢,故需与糖皮质激素联合使用。

(4)治疗心肌炎及心律失常对有心脏扩大、心音减弱、奔马律合并心力衰竭者,可用洋地黄(毛地黄)制剂治疗。给药方法首次剂量为饱和量的1/2,以后每12小时给首次剂量的1/2,此法较安全。有心房纤颤及心动过速者也需使用洋地黄制剂,用法同前。对心动过缓者可用阿托品。

(5)防止血栓形成:本病死亡原因为冠状动脉瘤及血栓形成,后者与体内血小板显着增多有关。因此,降低血小板及血液黏稠度,对防止血栓形成至关重要。若血小板超过50万,则要考虑有发生血栓形成的危险。常用药物为华法灵,初次剂量为0.1~0.2mg/kg,并按凝血酶原时间调节其维持量,平均维持量为每天0.12mg/kg,必须严加注意出血等副作用的发生。也可联合应用阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁),阿司匹林为每天30mg/kg,副作用小,可用于全部病例,但疗效不够理想。应用具有血小板抑制作用的非激素抗炎药物FP522,口服,每天3~4mg/kg,给药3~4周,可防止急性期猝死。华法灵也具有预防血栓形成作用。

(6)治疗心肌梗死:当出现心肌梗死时,可立即使用肝素100mg/kg,休克时可加用氢化可的松100/kg静滴。另外还可加用尿激酶每日100u静滴。根据血压、心电图改变,大致每4~6h补充肝素和激素一次。适当给予右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)及其他扩血管药物,及时纠正酸中毒。心跳骤停时,可施行心脏按摩等急救处理。

(7)心脏后遗症的护理:20%~30%的患者可于病程中发生冠状动脉瘤,再加其他冠状动脉病变,其发生率约为60%。临床上,一方面要防止血栓形成,另一方面要进行日常生活指导。要注意休息,在发病半年内至少要每月进行一次心电图检查。若运动试验出现ST段下移或抬高,则提示冠状动脉供血不全。

2.中医治疗

(1)辨证论治:

①营卫合邪:

主症:发热,微恶寒,头痛,少汗,口干不渴,心烦,咽痛,舌赤少苔,脉浮细而数。

治法:辛凉疏风,清热解毒。

方药:银翘散加减。

分析:方中金银花、连翘清热解毒;荆芥穗、薄荷、豆豉以疏风清热;竹叶解热除烦;牛蒡子、桔梗、甘草以清热利咽;芦根以防热病耗气阴;加丹皮、玄参清热凉营,即营、卫同治之意。

加减:高热不退可加服保元丹、小儿牛黄散。

②气营两燔:

主症:壮热,口渴,头痛,烦躁不安,肌肤发斑,甚或吐血,衄血,舌绛苔黄,脉数。

治法:清营解毒,泄热护阴。

方药:清营汤加减。

分析:方中水牛角、黄连、竹叶心清心凉血;玄参、生地、麦冬以清热养阴;丹参凉血、养血以护营血;金银花、连翘以清热解毒,加重清营之力。

加减:手足硬肿,颈部瘰核可加浙贝软坚散结,如有隐疹可加蝉蜕透表;壮热可加服紫雪丹。

③热伤营阴:

主症:身热夜甚,心烦躁扰,甚则神昏谵语,斑疹隐现,咽燥口干而反不甚渴,舌质红绛,舌苔薄或无苔,脉细数。

治法:清热解毒,凉营护阴。

方药:消斑青黛饮加减。

分析:方中以水牛角、黄连、栀子清心凉营,青黛以解毒、清热、凉血,加重清营之力;知母、石膏以清热生津,合玄参、生地以护阴清热;人参、生姜、大枣则益气调营卫;柴胡调理气机、和解表里。

④热极生风:

主症:高热烦渴,躁扰如狂,或手足抽搐,颈项强直,两目上翻,甚则角弓反张,牙关紧闭,神志昏迷,舌红绛,舌苔黄,脉弦数。

治法:清心凉营,凉血熄风。

方药:犀角地黄汤加味。

分析:方中水牛角清心凉血;赤芍、丹皮、桃仁凉血活血,活血熄风;生地清热凉血,滋润营阴;连翘清心解热;竹沥汁、姜汁以降逆化痰。

加减:可加僵蚕、全蝎熄风止痉;加代赭石、生龙骨、生牡蛎以重镇熄风。或以安宫牛黄丸,每次1~2丸,2次/d口服。

⑤余热未清,阴津已伤:

主症:身热不甚或不发热,干咳不已或痰少而黏,口舌干燥而渴,舌红、少苔,脉细。

治法:滋阴清热,润燥凉营。

方药:竹叶石膏汤合沙参麦冬汤加减。

分析:方中竹叶、石膏清解余热;人参、沙参、麦冬以益气养阴,补虚润燥;可佐玉竹、天花粉养阴而不滋腻。

加减:本病耗阴伤气外多伤血脉,可加丹参、生地、赤芍以养血、活血;余热仍盛,心烦懊侬则加淡豆豉、栀子;如见脱皮、脱甲可加蝉蜕、鸡血藤。

⑥气阴两伤、心气虚衰:

主症:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,颧红,头晕目眩,遇劳则甚,舌偏红,或有齿印,脉细弱无力,或结代。

治法:益气养阴,生脉护心。

方药:生脉饮合保元汤加减。

分析:方中用南沙参、北沙参、麦冬、黄芪以益气养阴,配以五味子敛阴生脉;用桂枝以温阳通脉益心。病情重笃,将方中人参代用西洋参,单煎频服。

加减:可加丹参、当归养血活血,补益心血;加龙骨、牡蛎、远志以宁心安神。

⑦血瘀津枯,筋脉失养:

主症:形体消瘦,口干咽燥,五心烦热,面色晦滞,肌肤枯燥,筋骨疼痛,舌干,或带裂纹,或带青紫,脉细涩。

治法:滋阴养血,润筋通瘀。

方药:桃红四物汤加味。

分析:方中当归、川芎、芍药、生地可滋阴养血,桃仁、红花可活血祛瘀。加丹参、茜草以助养血活血之力;加鸡血藤、蝉蜕以达皮通络,濡润筋爪;可加玄参、栀子继以清热养阴;可加麦、稻芽、甘草以调和诸药。

(2)综合治疗:

①川芎嗪:本药为川芎的有效成分,有抗血小板聚集,扩张小动脉,改善微循环作用。用于川崎病急性期,以防血栓与栓塞。剂量:每天40~80mg,加入10%葡萄糖注射液100ml静脉滴注。毒性反应:本药毒性反应极小,但药液偏酸,不宜大量肌内注射,不宜与碱性液配伍。

②丹参注射液:能增加冠状动脉血流量,改善心肌代谢,提高心肌耐缺氧能力,有保护心肌细胞膜,增强心肌收缩力作用。可改善川崎病亚急性期、恢复期心肌缺血、缺氧,活血化瘀。剂量:40~80mg/d,加入25%葡萄糖注射液静脉注射或加入5%、10%葡萄糖注射液静脉滴注。恢复期可口服片剂。毒性反应:本药毒性反应极小,肌内注射可致局部疼痛,偶有皮疹。

③生脉饮:可改善心肌缺血,减少心肌对氧和能量的消耗,改善心肌离子传导系统,有良好的保护心肌的作用。剂量:5~10ml/次,每天服2~3次。

④其他中成药,可选用双黄连针剂,湿热痹冲剂。

5川崎病的饮食

宜:高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。多吃青菜、水果和富含纤维素的食物。

6川崎病的日常护理

忌:动物性脂肪、甜食。