胆石症
所属类别:
疾病
本词条涉及疾病类描述和医疗建议仅供参考,如遇不适请及时到正规医院就医。

胆石病是指胆道系统(包括胆囊与胆管)的任何部位发生结石的疾病,其种类和成分不完全相同,临床表现取决于结石是否引起胆道感染、胆道梗阻以及梗阻的部位与程度。全国各地胆石症的种类和发病率亦不完全相同。其发病率随年龄增长而增高,近20余年来,随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及,在自然人群中,胆石症的发病率达10%左右,国内尸检结果报告,胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善,胆石症的发生率有逐年增高的趋势,尤其是胆囊结石的发生率显着增高。

1胆石症的症状

一般而言,胆石发生在胆道的不同部位时,其症状并不完全相同,现按胆囊结石描述其临床表现。
bet36体育投注进不去   1、胆绞痛或上腹痛:胆绞痛是一种内脏性疼痛,多数因胆囊管被结石暂时性梗阻所致,如果胆囊有急性炎症并存时,则胆囊壁可有不同程度的充血,水肿或增厚等病理表现,在典型病例,患者常有反复发作的上腹部疼痛,常位于右上腹或上腹部,重者表现为绞痛,疼痛可因进食而加重;部分病例疼痛可于夜间发作,绞痛发作多发生于缺乏体力活动或缺乏运动者(如长期卧床者),胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重,然后又逐渐减弱;约有1/3的患者疼痛可突然发作,少数患者其疼痛可突然终止,如疼痛持续5~6h以上者,常提示有急性胆囊炎并存,约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区,后背中央或右肩头,胆绞痛发作时患者常坐卧不安,疼痛发作的间歇期可为数天,数周,数月甚至数年,在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。
  2、恶心与呕吐:多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐,重者伴出冷汗,呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻,呕吐的持续时间一般不会很长。
  3、消化不良:消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受,表现为过度嗳气或腹部膨胀,餐后饱胀及早饱,烧心等症状,消化不良症状的发生可能与胆石的存在或并存有胆囊炎等有关。
  4、畏寒,发热:当并发急性胆囊炎时,患者可有畏寒,发热;当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽,穿孔时,则寒战,发热更为显着。
  5、黄疸:单纯胆囊结石并不引起黄疸,只有当伴有胆总管结石或炎症(胆管炎),或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸,部分患者伴有皮肤瘙痒。
  6、右上腹压痛:部分单纯胆囊结石患者在体检时,右上腹可有压痛,如并发急性胆囊炎时,则右上腹明显压痛,肌紧张,有时可扪及肿大的胆囊,Murphy征阳性。
  7、胆心综合征:因胆囊结石等胆道疾病,反射性引起心脏功能失调或心律的改变,而导致的一组临床症候群称为胆心综合征,而患者的冠状动脉或心脏并无器质性病变,胆石症引起冠心病样症状的机制是由于胆石症,胆道梗阻,胆管内压增高时,可通过脊髓神经反射(胆囊与心脏的脊神经支配,在胸4~5脊神经处交叉),即经内脏-内脏神经反射途径,引起冠状血管收缩,血流量减少,重者可导致心肌缺氧而发生心绞痛,心律失常或心电图改变等。

2胆石症的病因

胆石形成原因迄今仍未完全明确,可能为一综合因素。胆石的成分有胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白及其他有机物与无机物等,根据结石成分的不同,通常将胆石分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石(胆固醇、胆色素、钙及其他有机物、无机物混合而成)3类。多年来的研究已证明,胆石是在多种因素影响下,经过一系列病理生理过程而形成的,这些因素包括胆汁成分的改变、过饱和胆汁或胆固醇呈过饱和状态、胆汁囊泡及胆固醇单水晶体的沉淀、促成核因子与抗成核因子的失调、胆囊功能异常、氧自由基的参与及胆道细菌、寄生虫感染等。
  1.胆囊结石成因
  (1)代谢因素:正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20~1∶30之间,如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇量增加,当其比例低于1∶13以下时,胆固醇便沉淀析出,经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年,血内胆固醇含量明显增高,故多次妊娠者与老年易患此病;又如肝功能受损者,胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人,因长期大量红细胞破坏,可产生胆色素性结石。
  (2)胆系感染:大量文献记载,从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等,足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外,其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心,胆囊内炎性渗出物的蛋白成分,可成为结石的支架。
  (3)其他:如胆汁的淤滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等,也都是结石形成的原因之一。
  2.胆管结石成因
  (1)继发于胆囊结石系某些原因胆囊结石下移至胆总管,称为继发性胆管结石,多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中,其发生率为14%。
  (2)原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染(尤其蛔虫感染)有关。当胆道感染时,大肠埃希杆菌产生β-葡萄糖醛酸苷酶,活性很高,可将胆汁中的结合胆红素水解成游离胆红素,后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙,沉淀后即成为胆色素钙结石。胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染,更易发生此种结石,这是由于蛔虫残体、角皮、虫卵及其随之带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流通畅,造成胆汁滞留,胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时,则结石形成过程更为迅速。总之,胆道的感染、梗阻在结石的形成中,互为因果,相互促进。

3胆石症的预防

以胆囊结石和肝内胆管结石为例,可做以下预防:
  胆囊结石的一级预防主要有以下2方面:①由于胆囊结石的形成与胆汁中胆固醇浓度过饱和有关,因此,控制饮食中胆固醇的过多摄入是维持胆汁保持一定稳定性的重要手段。在日常生活中,合理调整膳食结构,少食含胆固醇较多的脂肪类食物,多食富含高蛋白的食物、蔬菜及新鲜水果,妊娠期妇女尤其要引起足够的重视。另外,平时要进行适当的体育锻炼,以防止脂肪在体内过度积存。②每年应定期体检,包括肝胆B超检查,便于早期发现、早期治疗。
  肝内胆管结石主要是针对继发性肝内胆管结石而言,肝外胆管结石及胆道蛔虫病是引起肝内胆管结石的主要原因。因此,肝内胆管结石的一级预防主要有以下两方面:①积极治疗肝外胆管结石的同时,预防肝内胆管结石的发生、明确诊断后应尽早手术探查胆总管,取净结石,通畅胆汁引流,同时早期应用敏感抗生素,积极有效地控制胆道感染。胆汁引流通畅和控制胆道感染是预防肝内胆管结石的重要环节。②防治胆道蛔虫症。胆道蛔虫病是肝胆管结石的重要成因,对其的防治不容忽视。

4胆石症的治疗

 一、药物治疗
  1、溶石药物治疗常用溶石药物有:
  (1)鹅去氧胆酸(CDCA)对非肥胖患者12~15mg/(kgd),如肥胖患者,因胆道内胆固醇含量增加,则为18~20mg/(kgd),如有腹泻等副作用,则剂量为每天500mg,另可有血清转氨酶升高,故目前已很少应用,如应用则须每日随访转氨酶,至少三个月。
  (2)熊去氧胆酸(UDCA)剂量为8~10mg/(kgd),如病人显着肥胖则剂量需加大。大约20%~30%X线显影结石可完全溶解,比鹅去氧胆酸溶解作用更快,无副作用。
  (3)联合治疗CDCA6~8mg/(kgd),UDCA5mg/(kgd)。口服胆酸治疗结石的成功率大约为40%。对阳性结石,胆囊造影不显影,合并肠炎、肝病或糖尿病的患者不宜应用。下列情况不宜作溶石治疗:①胆色素或钙盐性结石;②结石>1.5cm;③多发性结石;④口服胆囊造影不显影;⑤妊娠妇女;⑥同时伴肝病;⑦症状严重;⑧治疗9个月后无反应;⑨病人依从性差。
  2、增进胆汁:排泌硫酸镁有松弛奥狄括约肌的作用,使滞留的胆汁易于排出,可于餐后口服50%硫酸镁溶液10~15ml,每日3次。胆盐能刺激肝脏分泌大量稀薄的肝胆汁,有利于冲洗胆道。去氢胆酸的剂量为0.25g,胆酸钠为0.2g,每日3次,餐后服用。后2种药物在胆道梗阻时不宜采用,以免增加胆道压力。增进胆汁分泌的疗法用于症状缓解期并持续数周,可减少症状的复发。
  3、消除胆绞痛:轻度绞痛可予静卧,灌肠排气等处理。严重病例除予禁食、胃肠减压(有腹胀时)、静脉补液等一般治疗外,也可用解痉剂如硝酸甘油脂0.6mg,每3~4小时含于舌下,或阿托品0.5mg,每3~4小时肌肉注射,并用非那根25mg肌肉注射可加强镇痛作用。镇痛药如度冷丁50~100mg或美散痛5~10mg肌肉注射,效果甚好。上述镇痛药与解痉剂合用,可以加强止痛疗效。吗啡虽为镇痛良药,但可促使奥狄括约肌痉挛,因而有增高胆管内压力的作用,应与解痉剂合用。晚近研究认为胆绞痛与局部前列腺素释放有关,故静脉予消炎痛有良好止痛效果。
  二、手术治疗
  近年由于抗生素的广泛应用,采取早期诊断与及时手术的方针,手术前后适当的处理,以及手术与麻醉技术的改进,手术死亡率已显着降低。但在年迈、心肌梗塞、心力衰竭、肝肾功能不良等病例,手术死亡率仍较高,应慎重考虑。主要的手术适应证包括:
  1、胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者。
  2、长期反复发作的梗阻和感染,经非手术治疗无效者。
  3、X线造影发现胆道有机械性梗阻(狭窄或结石嵌顿)者。
  4、伴有下列严重胆囊病变者:较大胆囊结石、症状发作频繁、胆囊管结石嵌顿造成积水积脓、急性化脓性及坏疽性胆囊炎、或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等。胆囊结石一经确诊,应尽早作胆囊切除术。急性阻塞性化脓性胆管炎大都伴有中毒性休克,病情凶险,如不及时抢救,常可于1~2天内危及生命。鉴于阻塞因素在本病的发病过程中占首要地位,近来采用急诊手术,切开胆总管,进行有效的引流和彻底清除阻塞因素,疗效迅速,患者数小时内即脱离休克状态,数天内基本上康复。局限性肝内胆管结石伴有肝内胆管狭窄者,可考虑作肝脏部分切除术。对无并发症的胆石症病人。可用腹腔镜下胆囊切除术。
  三、其它特殊疗法
  1、饮食控制:脂肪类食物可促进缩胆囊素(cholecystokinin)的释放而增强胆囊的收缩,如奥狄括约肌不能及时弛缓使胆汁流出,每可致不适感觉。在急性发作期,应禁食脂肪类食物,采用高碳水化合物流质饮食。富含胆固醇的食物如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等,不论在胆石病的发作或静止期,均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期,植物油脂有利胆作用,可不必限制。
  2、体外冲击波碎石:利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石(extracerporealshockwavelithotripsy,ESWL)。一般用于胆囊内结石小于20mm,数目不超过2~3个,且胆囊功能良好者。胆石经击碎后可自行排出。同时配合口服熊去氧胆酸,效果更好。一般在碎石术前几周开始服用胆酸,并在碎石片完全消失后持续服用3个月。
  3、其他对症治疗:控制黄疸所致的瘙痒可用炉甘石洗剂洗擦,或舌下注射去氢麦角胺1mg。近来应用能与胆酸结合的阳离子交换树脂胆酪胺(又名消胆胺,cholestyramine),以减少胆盐在胃肠道的再吸收,而降低胆盐的血浓度,对梗阻性黄疸引起的皮肤瘙痒症,有肯定的疗效。但如梗阻是完全性的,因无胆盐进入肠内,胆酪胺就无治疗效果。初用剂量为6.6~10g/d,维持量3g/d。长期服用可使肠内结合胆盐减少,引起脂肪吸收不良,用药时需注意补充维生素A、D、K等脂溶性维生素及钙盐。晚近报道利福平口服也有止痒效果,但经验尚不多。

5胆石症的饮食

胆石症患者要多食维生素C各种新鲜水果、如鲜橙等,维生素C可以使体内多余的胆固醇转变为胆汁酸,使得分解脂肪的胆汁减少与胆固醇的中和,聚集形成胆结石的机会。要多吃含维生素A的食物,如绿色菜蔬、胡萝卜、番茄、白菜等,维生素A对上皮细胞具有滋润营养的作用,还可以或许减少胆固醇结石的形成。可以多吃瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等、植物油炒菜,所吃的菜以炖、烩、蒸为主。应进食低脂肪、低胆固醇食品如:喷鼻菇、木耳、芹菜、芽菜、海带、鱼肉、藕、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。

6胆石症的日常护理

1.忌吃脂肪含量高,胆固醇高的食物;
2.忌吃油炸食物;
3.忌饮用白酒、刺激性饮料等。
4.忌吃含有害成分的物质。
如:
肥肉:肥肉含脂肪量高,需要胆汁的乳化才能够消化,加重患者肝胆的负担,容易导致脂肪肝,诱发胰腺炎等疾病的可能,不利于身体的恢复。
白酒:白酒含有大量的酒精,容易刺激损伤肝脏细胞,引起酒精肝,不利于患者的恢复。?? ?宜吃不含酒精等刺激成分的饮料。
香烟:香烟含有多种对人体有害成分的化学物质,容易损伤肝脏细胞,不利于胆石症患者的恢复,也容易诱发导致感染。