二尖瓣狭窄
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二尖瓣狭窄是由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变,导致二尖瓣开放幅度变小、开放受限或梗阻,引起左心房血流受阻,左心室回心血量减少,左心房压力增高等一系列心脏结构和功能的异常改变。病因以风湿性最常见。在我国以北方地区较常见,多发生于20-40岁,女性多于男性。

1二尖瓣狭窄的症状

二尖瓣狭窄病人由于狭窄严重程度、病情进展速度、生活条件、职业、劳动强度和代偿机制不同,其临床表现可有很大差别,临床上主要症状有:

(1)呼吸困难:当二尖瓣狭窄进入左心房衰竭期时,可产生不同程度的呼吸困难。早期仅在重度体力劳动或剧烈运动时出现,稍事休息可以缓解,常不引起患者注意。随着二尖瓣狭窄程度加重,以后日常生活甚至静息时也感气促,常有夜间阵发性呼吸困难发作。病情进一步发展,常不能平卧,需采取半卧位或端坐呼吸。上述症状常因感染(尤其是呼吸道感染)、心动过速、情绪激动和心房颤动而加剧。

(2)咯血:发生率约15%~30%,多见于中、重度二尖瓣狭窄病人,可有以下几种情况。

①大咯血:是由于支气管黏膜下曲张的支气管静脉破裂所致。因肺静脉与支气管静脉间有侧支循环存在,突然升高的肺静脉压可传至支气管小静脉,使后者破裂出血。常因妊娠或剧烈运动使肺静脉压突然升高所诱发,出血量可达数百毫升,因出血后肺静脉压下降常自行终止,故极少发生出血性休克,但必须警惕咯血所致窒息。二尖瓣狭窄所致咯血多发生在肺淤血较早期,并非肺动脉高压的表现,后期因曲张的静脉壁增厚,大咯血反而少见。

②淤血性咯血:常为小量咯血或痰中带血丝,因支气管内膜微血管或肺泡间毛细血管破裂所致。

③粉红色泡沫痰:是急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现。

④肺梗死性咯血:二尖瓣狭窄尤其长期卧床和心房颤动者,因静脉或右心房内血栓脱落,可引起肺动脉栓塞而产生咯血,常呈胶稠暗红色痰。

⑤慢性支气管炎伴痰中带血:二尖瓣狭窄患者支气管黏膜常水肿,易引起慢性支气管炎。

(3)咳嗽:除非合并呼吸道感染或急性肺水肿,多为干咳,多见于夜间或劳动后,系静脉回流增加,加重肺淤血引起咳嗽反射;有时由于明显扩大的左心房压迫左支气管引起刺激性干咳。肺淤血和支气管黏膜水肿和渗出,加上支气管黏膜上皮细胞纤毛功能减退,易引起支气管和肺部感染,此时可有咳痰。

  (4)心悸:常因心房颤动等心律失常所致。快速性心房颤动可诱发急性肺水肿,使原无症状的病人出现呼吸困难或使之加重,而迫使病人就医。

  (5)胸痛:二尖瓣狭窄并重度肺动脉高压病人可出现胸骨后或心前区压迫感或胸闷痛,历时常较心绞痛持久,硝酸甘油多无效,其胸痛机制未明,二尖瓣狭窄手术后胸痛可消失。此外,二尖瓣狭窄合并风湿性冠状动脉炎、冠状动脉栓塞或肺梗死时也可胸痛,老年人尚需注意同时合并冠心病。

(6)声音嘶哑:少见,左心房明显扩大、支气管淋巴结肿大和肺动脉扩张均可压迫左侧喉返神经,引起声音嘶哑(Ortner综合征)。

(7)其他:

①疲乏无力:因二尖瓣狭窄所致心排血量降低。

②吞咽困难:由扩大的左心房压迫食管所致。

③若左心房附壁血栓脱落:可引起动脉(脑及内脏)栓塞症状。

④当右心受累致右心衰竭时:由于胃肠道淤血和功能紊乱,可致食欲减退,因肝淤血和肝功能减退可出现肝区疼痛、肝大、腹胀、下肢水肿、消瘦等表现。

2二尖瓣狭窄的病因

二尖瓣狭窄是风湿性心脏瓣膜病中最常见的类型,其中40%患者为单纯性二尖瓣狭窄。由于反复发生的风湿热,早期二尖瓣以瓣膜交界处及其基底部水肿,炎症及赘生物(渗出物)形成为主,后期在愈合过程中由于纤维蛋白的沉积和纤维性变,逐渐形成前后瓣叶交界处粘连、融合,瓣膜增厚、粗糙、硬化、钙化,以及腱索缩短和相互粘连,限制瓣膜活动能力和开放,致瓣口狭窄。罕见其他病因包括老年性二尖瓣环或环下钙化、先天性狭窄及结缔组织病等。

病理生理

正常成人二尖瓣口开放时其瓣口面积约为4~6cm2,瓣口长径为3~3.5cm,当瓣口面积<2.0cm2或瓣口长径<1.2cm时,才会出现不同程度的临床症状,临床上根据瓣口面积缩小和长径缩短的程度不同,将二尖瓣狭窄分为轻度、中度和重度狭窄。二尖瓣狭窄所产生的病理生理改变可分为两期:

1.第一期为慢性肺淤血期,既肺静脉和肺毛细血管高压期。二尖瓣狭窄时,舒张期由左房进入左心室的血流产生阻碍,左房压首先升高,此时血流只能通过异常增高的左房与左室之间的压力阶差来推动。随着左房压的进一步增高,左房发生扩张,同时因左房与肺静脉之间无瓣膜,故肺静脉和肺毛细血管压也同时升高,肺静脉和肺毛细血管发生扩张和淤血,造成慢性肺梗阻性充血。该期病人在休息时可无明显症状,但在劳累或情绪激动时,因心率增快,肺静脉和肺毛细血管内血容量增加,肺顺应性减低,呼吸道的通气阻力增加,可引起劳力性呼吸困难、阵发性呼吸困难或咯血等症状。

2.第二期为肺动脉高压期(右室增大或衰竭期)。严重的肺静脉淤血可通过三种机制引起肺动脉高压:①起初为肺动脉高压被动性增高;②主动性的肺小动脉痉挛;③肺小动脉由功能性收缩发展为器质性狭窄和硬化。当肺循环的血容量长期超过肺循环能代偿的容量时,肺动脉压即逐渐上升。肺动脉压力超过60mmHg时,表示右心室排空受到严重阻碍,其右室舒张期末压和右房压常升高。在此情况下,体力活动、情绪激动、心动过速、妊娠等均可使肺静脉压超过正常血浆胶体渗透压,因而可能发生急性肺水肿。但因某些代偿功能的产生,大多数病例并不因肺静脉或肺毛细血管压力超过血浆胶体渗透压而发生肺水肿。

3二尖瓣狭窄的预防

1.风湿热应早期诊断、治疗。

2.防治咽部链球菌感染,风湿活动复发。

3.预防感染性心内膜炎。注意口腔卫生,坚持定期剧牙、洁牙等。进行耐寒锻炼,及时治疗上感及其它链球菌感染。

4.失代偿期:适当休息,限制钠盐摄入,口服利尿药改善状态。

4二尖瓣狭窄的治疗

二尖瓣狭窄西医治疗

1、药物治疗

(1)左心房代偿期:

①防治风湿活动及治疗咽喉部链球菌感染。

②避免剧烈活动和重体力劳动。有资料显示,活动时心率从70次/min增至80次/min时,房室跨瓣压差可增加1倍。

③注意劳逸结合,饮食宜清淡和富含维生素,使心功能在较长时间内保持在代偿期,以延缓病情进展。

(2)左心房衰竭期:

①慢性肺淤血期:应适当休息,限制水钠摄入。药物治疗以减轻前负荷为主,可给予利尿药,如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25~50mg,1~2次/d;选用静脉扩张药,以减少回心血量,可使用硝酸甘油10~20mg加入500ml液体内缓慢静脉点滴,病情好转后,改为长效硝酸酯类口服,如单硝酸异山梨醇50mg,1次/d;可口服β阻滞药,以减慢心率,延长心室舒张期。

bet36体育投注进不去②急性肺水肿:二尖瓣狭窄合并急性肺水肿的基础是左心房衰竭,尽管其临床表现与左心室衰竭性肺水肿相似,但两者在处理上既有相同点也有不同点。相同点包括均可应用半卧位、吸氧、四肢交替结扎止血带、注射吗啡或哌替啶、镇静、快速利尿、使用血管扩张药和氨茶碱及去除诱因等。不同点在于二尖瓣狭窄所致肺水肿时,洋地黄的使用要谨慎,不能把洋地黄作为治疗急性肺水肿的首选方法。这是因为洋地黄的强心作用可使左右心室收缩力均增强,二尖瓣狭窄时左心室舒张期充盈比正常人少,左心室前后负荷不大,甚至比正常人还小,无需用洋地黄来加强其收缩力;而应用洋地黄后亦加强了右心室的收缩力,则有可能使右心室射入肺动脉内的血量增多,导致肺水肿的加重。二尖瓣狭窄合并急性肺水肿仍可适量应用洋地黄,但仅限于合并快速性心房颤动、明显窦性心动过速和室上性心动过速者,其目的主要是用来减慢心室率而非增加心肌收缩力。若应用洋地黄后,心室率仍无明显降低,可在心电监护下以0.5~2mg普萘洛尔或2.5~5mg维拉帕米用5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射,常可收到较好效果。在血管扩张药方面首选以扩张静脉为主的药物,如硝酸甘油10~20mg加入5%葡萄糖溶液500ml静脉点滴,以减少回心血量,改善肺淤血。内科治疗无效,有条件的单位可施行紧急经皮球囊二尖瓣扩张术或外科闭式分离术,以尽快解除瓣口狭窄。

③二尖瓣狭窄合并大咯血:一般处理原则包括密切观察病情,预防窒息,平卧位,呼吸困难和缺氧者给予吸氧,适当使用止血剂如卡巴克络(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、维生素K和氨基己酸等。但必须指出,临床上经常用于肺源性咯血的垂体后叶素不宜使用,因为它有强烈的收缩血管作用,可使血压升高,增加肺动脉阻力,加重心脏负荷。相反可应用血管扩张药治疗,以降低肺静脉压力,可选用硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服,每0.5~1小时1次,或静脉滴注。此外,也可使用强力利尿药以降低肺静脉压力。内科治疗无效的大咯血可紧急施行经皮球囊二尖瓣扩张术。

④二尖瓣狭窄合并血栓栓塞:左心房附壁血栓的形成与左心房扩大程度及心房颤动持续时间呈正相关。对合并有慢性心房颤动的患者为预防左心房附壁血栓形成,宜长期给予抗血小板聚集药物,阿司匹林0.15~0.3g,1次/d,或噻氯匹定(ticlopidine,抵克力得)0.25g,2次/d,连服3天后,改为0.25g,1次/d,连服3个月后再改服阿司匹林维持。当慢性心房颤动合并左心房新鲜血栓形成时,其瓣膜病变符合隔膜型或隔膜增厚型特点,可在华法林抗凝治疗3~4周后,考虑作经皮球囊二尖瓣扩张术。如瓣膜病变符合隔膜漏斗型或漏斗型,则适用于作外科二尖瓣扩张术或人造瓣膜置换术,术后仍需抗凝治疗。因心房颤动复律后可能出现心房顿抑,恢复有效的心房收缩有时需要3~4周,因此,为了防止血栓脱落,复律后3~4周仍需继续抗凝治疗。风湿性心脏病合并心力衰竭时,对于那些既往有过1次或数次血栓栓塞病史及有发生血栓栓塞高危因素的病人(即心房颤动、人造机械心脏瓣膜的病人),抗凝治疗有助于预防静脉血栓形成及肺栓塞。但迄今为止,尚无有力的证据表明对于既往无血栓栓塞史的窦性心律病人,抗凝治疗能减少肺循环及体循环栓塞。发生血栓栓塞时,如栓塞动脉较大,起病在12h以内,病人心功能较好,手术野又可接近时,可作动脉切开取栓术;内科治疗主要为抗凝治疗。

⑤二尖瓣狭窄合并心房颤动:如为阵发性心房颤动,药物首选胺碘酮,常可防止阵发性心房颤动发作,维持窦性心律,剂量0.2g,3~4次/d,持续7~10天后逐渐减量至0.2g,1次/d,持续用药至经皮球囊二尖瓣扩张术后(PBMV)或二尖瓣外科手术后,使二尖瓣跨瓣压差接近正常为止。如为持续性心房颤动(指心房颤动持续时间超过3个月),二尖瓣狭窄的机械梗阻如不解除,则不宜作药物复律或电击除颤,因极易复发。由于持续性心房颤动可引起心排血量降低约30%,当并发快速型心房颤动时,宜迅速控制心室率,可给予毛花苷C(西地兰)0.4mg加入10%葡萄糖20ml,缓慢静脉注射。待心室率减慢后,可应用地高辛0.25mg,1次/d口服,长期维持,使心室率在静息状态下维持在60~80次/min,日常活动时<100次/min。目前推荐在PBMV或二尖瓣外科手术后仍未恢复窦性心律的持续性心房颤动,可考虑采用电击复律或药物复律。

(3)经皮球囊二尖瓣扩张术(PBMV)二尖瓣狭窄治疗的根本问题在于解除瓣口机械性狭窄,降低跨瓣压差,药物治疗只能暂时减轻症状,无法根治和控制病情的进展,要解除瓣膜狭窄必须采用PBMV或外科手术。

2、外科治疗

(1)闭式二尖瓣分离术(closed mitral commissurotomy):闭式二尖瓣分离术的适应证、禁忌证、疗效与PBMV大致相同,而PBMV创伤小、恢复快,更易为病人接受。近年来因PBMV的广泛开展,已经很少施行闭式二尖瓣分离术。

(2)直视直视二尖瓣交界切开术:可直接切开交界的融合,切开融合的键索与乳头肌结构,分开限制瓣叶活动的缩短的2级键索,剔除较大的钙班,解除瓣膜及瓣下梗阻,可以较为彻底地解除二尖瓣狭窄。

(3)人造心脏瓣膜置换术:二尖瓣狭窄病人,心功能3~4级,且合并有明显主动脉瓣病变和(或)二尖瓣关闭不全,导致左心室明显扩大,或瓣膜广泛重度钙化以致不能行分离修补成形术者,应施行人造瓣膜置换术。常用者有机械瓣膜或生物瓣膜。机械瓣膜由钛合金或热解碳制成,优点是耐用,不会引起机体排异反应,不致钙化或感染;缺点是需终身抗凝,伴有消化性溃疡或出血性疾病者忌用。以后接受其他手术治疗有困难,有发生出血性并发症的危险。生物瓣膜系用牛心包或猪心瓣经消除抗原性处理后制成,或用经过组织配型选择的人硬脑膜制成,优点是术后不需长期抗凝,极少排异反应;缺点是可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化和(或)机械损伤而失效。

预后

二尖瓣狭窄病人的预后取决于狭窄严重程度、心脏增大程度、是否合并其他瓣膜损害以及手术治疗的可能性。如果是风湿性心脏病,还要看能否控制风湿活动复发与预防并发症。从风湿性二尖瓣狭窄的自然病程来看,代偿期病人一般可保持轻至中度劳动力达20年以上;如心脏显着增大,则只有40%病人可生存20年;从出现明显症状到丧失工作能力平均约7年;从持续性心房颤动到死亡一般为5年,但也有长达25年者。

二尖瓣狭窄中医治疗

 1、心脉瘀阻型

【症见】头晕乏力,心悸怔忡,咳嗽咯血,或见心痛,丙颧紫红,唇甲舌质青紫,脉细数或结代

【治法】活血化瘀,通经活络

【方药】血府逐瘀汤加减

【用药】桃仁,红花,川芎,赤芍活血化瘀,和营通脉;柴胡,桔梗,枳壳,牛膝条畅气机,行气活血;当归,生地补养阴血;降香,郁金理 气止痛

2、气血两亏

【症见】心悸气促,烦躁乏力,面色苍白或萎黄,舌胖嫩,脉细数

【治法】益气养血,宁心安神

【方药】归脾汤加减以及补中益气汤加减

【用药】人参,白术,甘草益气健脾;当归,黄芪补气生血。远志,酸枣仁,茯神,龙眼肉补心益气安神;木香行气疏肝

3、心肾阳虚

【症见】心悸,浮肿,咳嗽喘急,面色晦暗,手足不温,舌淡、苔薄,脉结代或沉细而数

【治法】温阳利水

【方药】真武汤以及天王补心丹加减

【用药】真武汤加黄芪,汉防己,猪苓,车前子温肾阳而化水饮

以上为中药治疗二尖瓣狭窄的基本治疗原则,以及用药,临床上根据具体病 情进行分析,加减,已达到控制疾病发生,发展的目的。

5二尖瓣狭窄的饮食

1、宜吃富含维生素和矿物质的食物;

2、宜吃高蛋白营养物质。

6二尖瓣狭窄的日常护理

1、忌吃高脂肪,高胆固醇食物;

2、忌吃刺激心脏血管的食物。