肝内胆管结石
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疾病
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  肝内胆管结石是指肝管分叉部以上原发性胆管结石,绝大多数是以胆红素钙为主要成分的色素性结石。虽然肝内胆管结石属原发性胆管结石的一部分,但有其特殊性,若与肝外胆管结石并存,则常与肝外胆管结石的临床表现相似。由于肝内胆管深藏于肝组织内,其分支及解剖结构复杂,结石的位置、数量、大小不定,诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难,至今仍然是肝胆系统难以处理、疗效不够满意的疾病。
bet36体育投注进不去   国外的肝内胆管结石发病率较低,一组2700例胆系手术中仅占1.3%,且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝内胆管而形成。但在国内,肝内胆管结石的发病率较高,特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30~40%。发病率较高的原因可能与蛔虫所致胆道感染有关,亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。肝内胆管结石可广泛分布于两叶胆管各分支内,亦可局限于一处,一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见,可能与该处胆管弯度较大和胆汁引流不畅等有关。中山医院一组92例肝内胆管结石中,单纯左肝管结石占31.3%。我国肝内胆管结石大多数是原发性胆管结石,其性质以胆色素钙结石为主。肝内胆管结石多数合并有肝外胆管结石。

1肝内胆管结石的症状

肝内胆管结石的病发不是一蹴而就的,是一个缓慢的形成过程,主要受到下面的原因影响:1.病毒细菌的感染:病毒、细菌、寄生虫的感染是引起肝内胆管结石的重要因素,感染细菌主要是来源于肠道,常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。
2.胆汁中的黏蛋白:胆汁中的黏蛋白的低,促进了β-葡萄糖醛酸酶使结合胆红素水解为游离胆红素,不易溶于水,发生沉淀,是结石形成的重要诱因。
3.不良的饮食习惯和不健康的饮食结构:肝内胆管结石的病发于饮食有着极大的关系,一般在比较经济落后一点的地区病发率高,例如发展中国家比发达国家肝胆管内结石发病率较高,农村比城市的病发率高一些。
4.胆汁淤滞:由于胆管狭窄、胆道梗阻等原因,导致胆汁流动不畅,胆汁淤滞胆汁动力学的改变,形成涡流、淤滞和细菌感染。
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2肝内胆管结石的病因

 肝胆管结石的病因,至今没有阐明。因为它涉及多学科的问题,如医学地理学、生物化学、微生物学、病理生理学等。近20年来,随着医学科学的进步和基础研究的深入,对肝胆管结石的成因,提出了很多理论。
  一、低蛋白与肝胆管结石 低蛋白高碳水化合物饮食,β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4内酯的含量减少,有利于β-葡萄糖醛酸酶使结合胆红素水解为游离胆红素,不溶于水,容易发生沉淀,是形成结石的基础。饮食结构与肝胆管结石的形成有关,这在发展中国家肝胆管结石发病率较高,可能是其中的原因之一。
  二、胆道感染与肝胆管结石 普遍认为胆道感染,特别是大肠埃希杆菌感染,产生细菌源β-葡萄糖醛酸酶,使结合胆红素水解为游离胆红素。在胆道感染时胆管炎性黏液物质增加,凝聚作用增强,加以有钙离子等金属离子的参与,形成以胆红素钙为主的胆管结石。我国农村胆道蛔虫发病率较高,相对胆道感染及肝胆管结石的发病率比较都市为高。同样,肝胆管结石中的细菌含量也较胆固醇结石为多。并且肝胆管结石伴发急性化脓性胆管炎的机会多,都从不同侧面说明胆道细菌感染与肝胆管结石发生发展的密切关系。
  三、糖蛋白黏液物质是肝胆管结石形成的基质 1959年King和Boyce报告胆石中 含有有机基质,1963年Womack等提出胆石中的有机质是黏多糖。1974年Maki实验研究认为硫酸糖蛋白是成石过程中的凝聚赋形因素。1977年 Soloway报告对胆石的研究证实基质是以酸性非硫酸化糖蛋白。通过对胆石间质(Matrix)的研究,也证实胆石间质是以糖蛋白为主的黏液物质,是黏 合胆石各种成分形成胆石的框架和基础。
  胆石间质的研究发现,胆色素结石的间质含量多,胆固醇结石间质占10%,胆色素结石间质占 36%。光镜下肝胆管结石间质呈层状排列或呈堆积状,电镜下观察间质为黏液团,胆固醇结石呈黏液丝。胆石间质含量,形态与分布的差异,除因胆固醇结晶,胆 红素颗粒相互结合的方式不同以外,主要反映了胆色素结石与胆固醇结石不同的病理形成过程。胆色素类结石是在胆管炎症基础上,黏液物质的增多,增加了胆红素 及钙离子的凝结机制和成石核心,是促进胆色素结石形成的基础。
  四、胆汁淤滞,胆汁动力学的改变 由于胆管狭窄,胆道梗阻或胆管囊状扩张,继之发生胆汁动力学改变,涡流、淤滞和细菌感染。游离胆红素沉淀,黏液脓性物的参与,形成褐黄色胆泥,进一步加重胆道梗阻,淤滞、感染,促使胆石的形成。临床上常见的如先天性胆管囊状扩张症,十二指肠乳头旁憩室引起乳头狭窄等,都是因为胆汁流动不畅,发生胆管结石。
 ? 五、胆道梗阻时胆汁中自由基活性增强,产生胆红素钙沉淀增多 ?近年研究表明,氧自由基与胆色素结石的形成有关。刘湘陶等发现氧自由基(O2-),羟自由基(OH-),能使试管内胆红素钙生成反应加快,条件溶度减小, 沉淀颗粒增大。Hale报告0H-可刺激胆囊上皮分泌糖蛋白增加,促使胆红素结石生成。沈韬等用电子顺磁共振(EPR)研究证实,胆色素结石中存在自由 基。胆道感染使氧自由基增加,自由基又诱发胆管炎症,并在胆红素乙烯型聚合物的形成中起重要作用。
  六、原发性肝胆管胆固醇结石的研究 Ohta认为与胆红素钙类结石不同,不与胆管炎症和胆管旁黏液腺过度炎性分泌有关,而是在胆固醇成核的抑制因子Apo AⅠ活性降低,可能是一种与Apo AⅠ缺陷有关的疾病。

3肝内胆管结石的预防

 1、食要有规律,一日三餐要按时吃,尤其是早餐,吃好早餐对肝内胆管结石患者极其重要,人体内肝脏主管分泌胆汁,分泌的胆汁存储于胆囊内,而胆汁的功能主要是消化油形食物,如果不吃早餐,则晚上分泌的胆汁利用不上,存留于胆囊内即引起胆汁排泄不畅,即可刺激肝内胆管内形成结石,或者使原来的结石增大、增多,所以早餐最好吃些含植物油的食品。
  2、喝水,多运动,喝水能预防所有的结石,而运动则有助于排石。
  3、持精神愉快,科学安排作息时间,做到劳逸结合与动静结合,避免长时间的伏案静坐。
  4、合理的饮食习惯,调整饮食,避免高热能、高糖分、高胆固醇的饮食,充分供应必需的脂肪酸,维生素C和蛋白质食物,限制脂肪,合理安排餐次,防止热能入超和发胖的现象。
  5、极防治胆囊炎、糖尿病、肾炎等疾病和寄生虫感染,合理使用激素和降脂的药物,尽量避免诱发因素。

4肝内胆管结石的治疗

目前,治疗肝内胆管结石主要采取以手术为主的综合治疗方法:
  1、无创保肝取石术
  无创保肝取石是在ERCP内镜基础上,采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管出口,将ERCP纤维内镜送入胆总管内,通过胆总管直达肝内胆管,通过肝内胆管球囊扩张肝内胆管,扩开肝内胆管内径,通畅取石通道,可以一次性彻底清除肝内胆管结石,手术全程在视频可视下内镜操作,无痛、无创伤、无出血,一次彻底治愈肝内胆管结石,保住正常的肝脏组织。
  2、手术治疗
  目的是尽量取净结石,解除胆道梗阻和狭窄,消除肝内感染性的病灶,从而使胆汁的排出畅通。手术的方法主要有:
  ①高位胆管切开取石。
  ②胆肠内引流。
  ③消除肝内感染性病灶等。
  3、残石的处理
  一旦患者在术后经T管造影被发现有胆道残留结石时,可在窦道形成后拔除T管,经窦道插入纤维胆道镜,在直视下用取石钳、网篮等取石。如结石过大可采用激光碎石、微爆破碎石或其它方法将残石碎裂成小块后再取出。
  一般情况下,肝内胆管结石患者多无明显的临床症状,但这种静止状态不会一成不变的。当遇到寒冷、劳累过度或饮食不当等不良刺激时,患者肝内胆管中的结石就有可能由“静”变“动”,从而出现相应的症状。因此,患者应配合医生进行长期的观察和防治,不管有无症状,也不管结石的数目多少、体积大小以及是否引起肝脏的病变。有条件的患者还应定期做肝、胆B超检查和肝功能的生化检查,这样可随时了解结石的位置、性质以及肝功能是否出现了继发性病变。

5肝内胆管结石的饮食

1.增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量,以保证热量供应,从而促进肝糖元的形成,保护肝脏。
2.多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物,以保持胆囊上皮细胞的健全,防止上皮细胞脱落构成结石核心,从而诱发结石,或使结石增大、增多。
3.若条件许可,平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁,如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等,并增加饮水、吃饭的次数和数量,以增加胆汁的分泌与排泄,减轻炎症反应和胆汁淤积。

6肝内胆管结石的日常护理

1.尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量,不吃肥肉、油炸食物,尽可能地以植物油代替动物油。
2.避免胆固醇的含量过高和代谢障碍,因此要限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物。
3.戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品,如芥末油等,以免刺激胃肠道,诱发或加重病情。
4.宜进清淡、易消化、少渣、温度适宜、无刺激性、低脂肪的流质或半流质饮食,切不可大吃大喝,以免造成不必要的麻烦,甚至诱发胆道出血而危及生命。
5.烹调食品以蒸、煮、炖、烩为佳,切忌大量食用炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品。