结肠癌
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结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,占胃肠道肿瘤的第二位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处,占60%,发病多在40岁以后,男女之比为2:1。 结肠癌发病的主要与高脂肪和低纤维素饮食有关。结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高。有结肠息肉者,结肠癌发生率是无结肠息肉者的5倍。家族性多发性肠息肉瘤,癌变的发生率更高。遗传因素可能也参与结肠癌的发病。 结肠癌早期症状明显,中晚期可表现为腹胀、消化不良,而后出现排便习惯改变,腹痛,黏液便或黏血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后,常出现贫血、低热、乏力、消瘦、下肢水肿等症状。 结肠癌中早期可进行手术切除,但是手术切除后复发率高,因此结肠癌中早期中西医结合治疗是最好的方法,手术切除肿瘤病灶,中医整体治疗可以清除残存的癌细胞,防止复发和转移,对于中晚期不能手术或者年龄较大身体虚弱的患者,则以中医中药治疗为主,控制疾病发展,循序渐进的治疗,最终实现带瘤生存的目的。

1结肠癌的症状

一、病史及症状
排便习惯或粪便性状的改变,多数表现为大便次数增多,不成形或稀便,大便带血及粘液,有时便秘或腹泻与便秘交替,大便变细,中下腹部疼痛,程度轻重不一,多为隐痛或胀痛,右半结肠癌患者常发现腹部肿块,注意有无贪血,消瘦,乏力,水肿,低蛋白血症等全身症状,肿瘤坏死或继发感染时,患者常有发热。
二、体检发现
可扪及腹部包块或指肠指诊时发现包块,包块多质硬伴有压痛,形态不规则,贫血,消瘦,恶病质,伴淋巴转移者压迫静脉回流可引起腹水,下肢水肿,黄疸等。
结肠癌多见于中老年人,30~69岁占绝大多数,男性多于女性,早期症状多不明显,中晚期病人常见的症状有腹痛及消化道激惹症状,腹部肿块,排便习惯及粪便性状改变,贫血及慢性毒素吸收所致症状及肠梗阻,肠穿孔等。
1、症状
(1)腹痛及消化道激惹症状
多数病人有不同程度的腹痛及腹部不适,如腹部隐痛,右侧腹饱胀,恶心,呕吐及食欲不振等,进食后症状常加重,有时伴有间歇性腹泻或便秘,易与右下腹常见的慢性阑尾炎,回盲部结核,回盲部节段性肠炎或淋巴肿瘤相混淆,结肠肝曲癌可表现为右上腹阵发性绞痛,类似慢性胆囊炎,一般认为,右半结肠癌疼痛常反射至脐上部;左半结肠癌疼痛常反射至脐下部,如癌瘤穿透肠壁引起局部炎性粘连,或在慢性穿孔之后形成局部脓肿时,疼痛部位即为癌肿所在的部位。
(2)腹部肿块
一般形状不规则,质地较硬,表面呈结节状,横结肠和乙状结肠癌早期有一定的活动度及轻压痛,升,降结肠癌如已穿透肠壁与周围脏器粘连,慢性穿孔形成脓肿或穿破邻近脏器形成内瘘时,肿块多固定不动,边缘不清楚,压痛明显。
(3)排便习惯及粪便性状改变
为癌肿坏死形成溃疡及继发感染的结果,因毒素刺激结肠产生排便习惯改变,排便次数增加或减少,有时腹泻与便秘交替出现,排便前可有腹部绞痛,便后缓解,如癌肿位置较低或位于直肠,可有肛门坠痛,排便不畅或里急后重等直肠刺激症状,粪便常不成形,混有黏液,脓血,有时含血量较大常被误诊为痢疾,肠炎,痔出血等。
(4)贫血及慢性毒素吸收症状
癌肿表面坏死形成溃疡可有持续性小量渗血,血与粪便混合不易引起病人注意,但可因慢性失血,毒素吸收及营养不良而出现贫血,消瘦,无力及体重减轻,晚期病人有水肿,肝大,腹水,低蛋白血症,恶病质等现象,如癌肿穿透胃,膀胱形成内瘘也可出现相应的症状。
(5)肠梗阻和肠穿孔
因肠腔内肿块填塞,肠管本身绞窄或肠腔外粘连,压迫所致,多表现为进展缓慢的不完全性肠梗阻,梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹胀,便秘,但仍能进食,食后症状较重,经泻药,洗肠,中药等治疗后症状多能缓解,经过较长时间的反复发作之后梗阻渐趋于完全性,有些病人以急性肠梗阻的形式出现,在老年人的急性结肠梗阻中约半数以上由结肠癌所引起,当结肠发生完全性梗阻时,因回盲瓣阻挡结肠内容物逆流至回肠而形成闭袢性肠梗阻,从盲肠至梗阻部位的结肠可以极度膨胀,肠腔内压不断增高,迅速发展为绞窄性肠梗阻,甚至肠坏死穿孔,引起继发性腹膜炎,有些患者既往症状不典型,很难在术前明确诊断,位于盲肠,横结肠,乙状结肠的癌肿在肠蠕动剧烈时可导致肠套叠。
结肠癌病人不一定具备上述典型症状,其临床表现与癌肿部位,病理类型及病程长短有一定关系,以结肠脾曲为界可将结肠分为左,右两半部,两半部无论从胚胎起源,血液供应,解剖生理功能,肠内容物性状及常见癌肿类型均有所不同,故临床表现,诊断方法,手术方法及预后均有明显差异。
右半结肠胚胎起源于中肠,肠腔较大,肠内容物呈液态,主要功能之一为吸收水分,癌肿多为肿块型或溃疡型,表面易出血,继发感染产生的毒素易被吸收,常见的3种主要症状为右侧腹前及消化道激惹症状,腹部肿块,贫血及慢性毒素吸收后的表现,而出现肠梗阻的机会较少。
左半结肠胚胎起源于后肠,肠腔较细,肠内容物呈固态,主要功能为贮存及排出粪便,癌肿多属浸润型易致肠腔环形绞窄,常见的3种主要症状为排便习惯改变,血性便及肠梗阻,肠梗阻可表现为突然发作的急性完全性梗阻,但多数为慢性不完全性梗阻,腹胀很明显,大便变细形似铅笔,症状进行性加重最终发展为完全性梗阻,当然,这种区分并非绝对,有时仅有1~2种临床表现。
2、体征
体格检查所见可因病程不同而异,早期病人可无阳性体征;病程较长者腹部可触及肿块,也可有消瘦,贫血,肠梗阻的体征,如患者间断出现腹部“气串样”肿块,同时伴有绞痛和肠鸣音亢进,应考虑到结肠癌引起成人肠套叠的可能性,如发现左锁骨上淋巴结肿大,肝大,腹水,黄疸或盆腔内肿块多属晚期表现,肝,肺,骨的转移局部均有压痛。
直肠指诊为不可忽略的检查方法,一般能了解距肛门8cm范围内有无息肉,肿块,溃疡,低位乙状结肠癌可经腹部,直肠双合诊触及,同时应注意盆腔内有无转移性肿块,女病人可行腹部,直肠,阴道三合诊。
结肠癌治疗的基本前提就是有一个全面的,正确的肿瘤诊断,肿瘤的诊断是在综合病史,体检,相关器械检查基础上得出的结论,一般术前诊断主要包括肿瘤情况和全身其他情况。

2结肠癌的病因

危险因素
临床发现某些因素可能大大增加发病的危险性,它们包括:
1、发病年龄,大多数病人在50岁以后发病。
2、家族史:如果某人的一级亲属,比如说父母,得过结直肠癌的,他在一生中患此病危险性比普通人群要高8倍,大约四分之一的新发病人有结直肠癌的家族史。
3、结肠疾病史:某些结肠疾病如克隆氏病或溃疡性结肠炎可能增加结直肠癌的发病机会,他们结肠癌的危险性是常人的30倍。
4、息肉:大部分结直肠癌是从小的癌前病变发展而来,它们被称为息肉,其中绒毛样腺瘤样息肉更容易发展成癌,恶变得机会约为25%;管状腺瘤样息肉恶变率为1-5%。
5、基因特征:一些家族性肿瘤综合症,如遗传性非息肉病结肠癌,可明显增加结直肠癌的发病机会,而且发病时间更为年轻。
一些结肠癌流行病学研究表明:社会发展状况、生活方式及膳食结构与结肠癌密切相关,并有现象提示影响不同部位、不同年龄组结肠癌发病的环境、遗传因素可能存在差异。环境(尤其是饮食)、遗传、体力活动、职业等,是影响结肠癌发病的可能病因因素。
饮食因素
流行病学研究表明,有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联,故在肿瘤发病中饮食因素被看作是极为重要的因素。
1、高脂、高蛋白、低纤维素的作用机制:可归纳如下:①影响肠道脂质代谢,高脂饮食使7a-脱羟基化酶活性增高,导致次级胆酸形成增多,而纤维素的作用正相反,并通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用,降低肠道的脱氧胆汁酸浓度增加粪便中固相物质,促进排出;一些饮食因素(如钙离子)可降低肠道离子化脂肪酸和游离胆汁酸的水平,这两种物质均对肠道上皮有损伤作用;抑制肠道胆固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制胆烷氧化还原作用。②纤维素还具有改变肠道菌群,影响肠黏膜结构和功能的作用,并影响黏膜上皮细胞的生长速度,调解肠道酸碱度,以及通过黏蛋白加强黏膜屏障作用,减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害;③高脂肪及部分碳水化合物能增加肠道细胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶),促进致癌物、辅癌物的产生。④生物大分子活性的影响。当胞浆酸化时,DNA合成受抑,细胞周期延长。
2、维生素:病例对照研究表明胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结肠癌发病相对危险度有关,并呈剂量反应关系。维生素D和钙具有保护作用。
3、葱蒜类:葱蒜类食品对机体的保护作用已受到广泛的重视,并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤生长的抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的结肠黏膜细胞损伤,并能使小鼠结肠癌诱发率降低75%。病例对照研究结果,高摄入蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%。
4、食盐和腌制食品:食盐量与胃癌、结肠癌、直肠癌之间的关系,研究高盐摄入量组,3种癌症的相对危险度均增高,病例对照研究结果提示每周摄取3次以上腌制食品发生结肠癌的超额危险度是不足1次者的2.2倍(P<0.01),左半结肠癌为2.1倍,右半结肠癌为1.8倍。该危险因素的解释可能与食品腌制过程所产生的致癌物有关,而高盐摄入可能是一种伴随状态。
5、茶:茶多酚是1种强抗氧化剂,能抑制致癌剂的诱癌作用。病例对照研究结果,每周饮茶(绿茶或红茶)3次以上者的直肠癌发病危险为不足1次者的75%,而与结肠癌组相关不密切。近10余年来,研究提示饮茶与结肠癌发病危险呈显着负相关性,但也有与此相反结果报道。由于饮茶对防止结肠癌的保护性作用的人群研究结果较少,目前还难以评价饮茶在人结肠癌发病过程中所起的作用。咖啡与结肠癌之间的关系尚难以确定。
6、微量元素和矿物质:①硒:多种癌症的病死率(包括结肠癌)与当地膳食硒摄入量及土壤硒含量呈负相关。推测硒和钾与结肠癌低发病危险性相关。但有认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素,而并不直接影响人群结肠癌的发生风险。②钙:动物实验表明,钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用。有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结肠癌的发生,而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物,使得它们对肠道上皮刺激与毒性作用减轻。一些流行病学研究也提示,钙摄入可防止结肠癌的发生起保护作用。
职业因素与体力活动
结肠癌患者中绝缘石棉生产工人较常见,并且动物实验已证实吞食石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外,金属工业、棉纱或纺织工业和皮革制造业等。已经证实,在塑料、合成纤维和橡胶的生产过程,经常应用的一种化合物质——丙烯腈有诱发胃、中枢神经系统和乳房肿瘤的作用,且接触该物质的纺织工人,其肺癌和结肠癌的发病率较高。尽管如此,一般并不认为结肠癌是一种职业病。
在职业体力活动的分析中发现,长期或经常坐位者患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的1.4倍,并与盲肠癌的联系较为密切。病例对照研究结果,中等强度体力活动对防止结肠癌(尤其是结肠癌)起保护性作用。
遗传因素
据估计在至少20%~30%的结肠癌患者中,遗传因素可能起着重要的作用,其中1%为家族性多发性息肉病及5%为遗传性无息肉结肠癌综合征患者。遗传性家族性息肉病中80%~100%的患者在59岁以后可能发展为恶性肿瘤。此外,家族性结肠多发性息肉病患者发生左侧结肠癌占多数,而遗传性非息肉综合征患者多患右侧结肠癌。
通过全人群的病例对照谱系调查(1328例结肠癌先证者家系和1451例人群对照家系),结果表明:各不同先证者组别一级亲属结肠癌曾患率显着高于二级亲属。结肠癌先证者诊断时年龄与其一级亲属结肠癌发病风险有关,先证者年龄越轻,家族一级亲属发生结肠癌的相对危险度越大,≤40岁结肠癌先证者一级亲属的相对危险度是>55岁组的6倍。对于有结肠癌家族史的家族成员(一级亲属),尤其是对结肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员,应给予高度重视。
疾病因素
1、肠道炎症与息肉:肠道慢性炎症和息肉、腺瘤及患广泛溃疡性结肠炎超过10年者:发生结肠癌的危险性较一般人群高数倍。有严重不典型增生的溃疡性结肠炎患者演变为结肠癌的机会约为50%,显然,溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的危险性较一般人群要高。我国的资料提示发病5年以上者患结肠癌的风险性较一般人群高2.6倍,而与直肠癌的关系不密切。对于病变局限且间歇性发作者,患结肠癌的危险性较小。
Crohn病亦是一种慢性炎症性疾病,多侵犯小肠,有时也累及结肠。越来越多的证据表明Crohn病与结肠和小肠腺癌的发生有关,但其程度不及溃疡性结肠炎。
2、血吸虫病:根据1974~1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975~1978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集,探讨了血吸虫病流行区与结肠癌发病率和病死率之间的相关性。我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与结肠癌病死率之间具有非常显着的相关性。提示在我国血吸虫病严重流行地区,血吸虫病可能与结肠癌高发有关。但从流行病学研究所得的关于结肠癌与血吸虫病相关的证据很少。如目前在血吸虫病日渐控制的浙江嘉善县,该地区结肠癌病死率与血吸虫病发病率均曾为我国最高的地区,血吸虫病感染率明显下降。然而,根据近年来调查结果表明,结肠息肉癌变的流行病学及病理学研究报告也认为,息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外,在上述两地区进行的人群结肠癌普查结果也不支持血吸虫病是结肠癌的危险因素。病例对照研究结果,未发现血吸虫病史与结肠癌发病存在相关性。
3、胆囊切除术:近年来我国大约有20篇以上的文献论及胆囊切除术与结肠癌发病的关系。其中一些研究表明胆囊切除术后可以增加患结肠癌的危险性,尤其是近端结肠癌。男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加;与之相反的是女性在做该手术以后患直肠癌的危险性反而下降了。也有观点认为胆囊切除后对女性结肠癌的影响比男性大。
目前普遍认为肿瘤的发生是多种因素共同作用的结果,结肠癌也不例外。结肠癌作为一种与西方社会生活方式密切相关的疾病,在其病因上也与之紧密相关,并认为饮食因素的作用最为重要。目前仍以“高脂、高蛋白、高热量及缺乏纤维素摄入”的病因模式占主导地位,多数研究结果与此模式相吻合。其他一些致癌因素相对作用较弱,如疾病因素、遗传因素、职业因素等。可以这样认为:结肠癌的致癌过程是以饮食因素的作用为主的,结合其他一些因素的多环节共同作用的结果。随着病因学研究的深入与多学科的渗透,目前已在病因假设对结肠癌的致癌机制又有了新的认识。就流行病学领域而言,更为广泛地应用现代科技,对一些以往的结果不太一致的因素进行更深刻的认识,对流行病学的结果所提示的可能病因将会进一步阐明。

3结肠癌的预防

根据癌变过程的多阶段理论。结肠癌的发生也经过启动(initiation)、促癌(promotion)和进展(progression)3个阶段。在形态上则表现为正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌变→浸润转移。如以家族性腺瘤性息肉病的癌变为模型,结肠癌的自然史可长达10~35年。这就为结肠癌的预防提供了极有利的机会。根据结肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施,我国制定出以下预防策略。
1、一级预防
在肿瘤发生之前,消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露,抑制或阻断上皮细胞的癌变过程,从而防止肿瘤的发生。这些措施包括饮食干预、化学预防和治疗癌前病变。
(1)饮食干预
英国学者Burkitt早就指出结肠癌是一种“现代病”,与现代生活方式和饮食类型有关。大量流行病学研究,特别是移民流行病学研究显示,结肠癌的发病与能量摄入过多、肥胖、过多饱和脂肪酸摄入、体力活动减少,膳食纤维和微营养素(维生素A、E、C,微量元素硒和钙)摄入不足有关。
在饮食干预方面,对膳食纤维的研究最多。早在20世纪六、七十年代Burkitt发现结肠癌在非洲黑人中十分罕见,而非洲原着民的饮食中含有大量食物纤维,于是他提出高纤维饮食是结肠癌保护因子的假设。其后大量研究认为膳食纤维可以稀释或吸收粪便中的致癌物,加快食物残渣在肠道的通过时问,从而减少了肠黏膜对食物中致癌物的暴露。同时膳食纤维还可通过改变胆酸的代谢,降低结肠的pH值,并增加短链脂肪酸的产生,从而起到对结肠癌的保护作用。
早期的观察性流行病学研究和病例对照研究均显示,随着摄入量的增加,膳食纤维对结肠癌的保护作用也相应增强。如Howe汇集了总数为5287例患者和 10470名对照的13个病例对照研究的资料,发现其中12个研究均支持膳食纤维摄入与结肠癌发病的负相关;同时还发现经调整混杂因素后维生素C和β胡萝卜素的摄入与结肠癌发病只有很小的负相关性。
鉴于前瞻性临床干预试验中,如以结肠癌的发生作为“终点指标”(end-point)则需长期随访才能得出明确结论,故有人主张用癌前病变-腺瘤的发生(或复发)作为结肠癌危险度的评价指标,而近年来更提倡用一些“中间指标” (intermediate markers)来评价干预的效果,以期大大缩短干预试验所需的时间。
最常用的中期指标为直肠黏膜隐窝氚标记胸腺嘧啶核苷(HTdR)掺入指数(LI),该指数反映了细胞的增殖状态,研究证实LI与结肠癌危险性相关,已广泛用于饮食干预试验的评价。近年来又建立了检测溴化脱氧尿嘧啶核苷(Br-UdR)掺入率和增殖细胞核抗原(PCNA)的免疫组化试验,这些试验无需用放射性核素同样可反映细胞的增殖状况。其他一些用于评价的中间指标包括镜检发现异常隐窝和微腺瘤以及蛋白激酶C(PKC)和鸟氨酸脱羧酶(ODC)活性等。
如Alberts 等对1组17名结肠癌手术后无瘤患者在饮食中添加13.5g/d麦麸纤维,以直肠隐窝LI为指标,观察到LI高的8例中有6例LI明显下降,全组总下降率为22%(P<0 001="" reddy="" 10g="" d="" decosse="" 58="" fap="" 1="" 4="">11g/d麦麸)可减少腺瘤的复发,而维生素C(4g/d)和维生素E(400mg/d)则无此作用。
但是近年来完成的大样本前瞻性试验未能证实膳食纤维的保护作用。Schatzkin等报道,对2079名有结肠癌病史的患者随机分成2组,一组予以饮食咨询并接受低脂高纤维膳食,另一组保持常规饮食也不予以咨询,1~4年后结肠镜发现2组患者的结肠腺癌复发率无差异。Albert等近期在美国Arizona完成的1项随机对照研究显示,1429名有大肠腺瘤史的患者分别给予低纤维(添加2.0g麦麸/d)和高纤维(添加13.5g麦麸/d)饮食,而2组患者的大肠腺瘤复发率相同。Fuchs和Giovannucci等所作的1项大样本前瞻性队列研究也支持以上结果。这是1项从1976年开始的对美国121700名注册护士(全部女性)所做的健康调查。从1980年起以调查表形式,调查每名妇女的饮食情况,对其中88757名符合研究标准的对象(34~59岁),随访至 1996年。16年中这组研究对象中共发生结肠癌787例,对27530人做结肠镜检查,发现大肠腺瘤1012例。对以上资料进行分析,经调整年龄、总能量摄入和其他已知危险因子后,发现膳食纤维摄入与患结肠癌的危险性无相关性,纤维摄入最高和最低20%分位相比,结肠癌相对危险度为 0.95(95%CI:0.73~1.25),同样也未发现膳食纤维的摄入量与结肠癌的发生有相关性。
英国牛津的Cochrane中心,收集了到2001年10月为止所有用膳食纤维作干预的随机对照研究,用系统检查(systemic review)和meta分析法评价了膳食纤维对降低大肠腺瘤的发生和复发,以及对结肠癌发生的保护作用。符合分析标准的临床试验共5项,包括4349名研究对象,分析发现用饮食添加麦麸或高纤维综合饮食干预2~4年,干预组与对照组结直肠腺瘤发生的相对危险度(RR)为 1.04(95%CI:0.95~1.13),危险度差异(RD)为0.01(95%CI:0.02~0.04)。作者的结论是“到目前为止的随机对照临床试验,尚无足够证据支持增加膳食纤维的摄入,在2~4年中可减少结直肠腺瘤的发生或复发。
由于饮食中各营养素之间的相互作用十分复杂,饮食的类型比具体成分更为重要,而饮食干预往往并非因单一因素的添加所能奏效的。加之,肿瘤的发生发展是一个漫长的过程,饮食干预也是一项行为学干预,膳食纤维及其他膳食成分的保护作用需要用更科学、更严格的设计和长期的前瞻性研究来验证。
(2)化学预防 (chemoprevention)
化学预防是近些年提出的肿瘤控制的新概念,是指用1种或多种天然或合成的化学制剂即化学预防剂 (chemopreventive agent,CPA)防止肿瘤的发生。从广义上说饮食干预也是一种化学预防,因其通过改变饮食习惯实现,故也可看作是一种行为学的干预。化学预防剂可通过抑制和阻断致癌剂的形成、吸收和作用来预防肿瘤的发生及阻抑其发展。
根据Vogelstein的结肠癌癌变模型,结肠癌从正常黏膜,经一系列的分子生物学事件,以腺瘤为中间阶段,最终恶变而完成,而化学预防剂可在不同阶段阻遏或逆转腺瘤的发生或抑制其进展为恶性病变(图13)。
①阿司匹林和其他非类固醇抗炎药:阿司匹林与其他非类固醇抗炎药(nonsteroidal antinflammatory drugs,NSAIDs)是研究最广泛的结肠癌化学预防剂,其主要机制是通过不可逆的乙酰化和竞争性抑制环氧化酶-1和环氧化酶-2(COX-1和 COX-2),从而阻断前列腺素的合成,促进肿瘤细胞凋亡,并抑制肿瘤血管形成。Thun等1991年报道,对662424人在1982~1989年间服用阿司匹林的情况做调查,不经常服用者相对于不用者,其死于结肠癌的危险性男性为0.77,女性为0.73,而经常服用者男女性死于结肠癌的危险性则分别进一步降低至0.60和0.58。在1项对47900名医护人员为期2年的随访调查发现,如根据单次调查确定的经常服用阿司匹林者,结肠癌的相对危险性为 0.68,而根据3次以上调查确定的“经常服用者”,其相对危险性进一步降低为0.35。在Giovannucci等的护士健康调查也发现89446名女护士中经常服阿司匹林者结肠癌的危险性为0.62,而服用20年以上者危险性进一步降为0.56。
但阿司匹林预防结肠癌发生的作用未能被随机对照临床试验所证明。在1项对22071男性医务人员所做的用阿司匹林预防冠心病的试验中,同时分析了阿司匹林与结肠癌的关系,资料显示试验组和对照组在结肠癌、结肠息肉或原位癌发生方面无明显差异,据分析这可能与阿司匹林剂量低,连续服用时间短或随访时间不够有关。
关于非阿司匹林NSAID类对结肠癌保护作用的报道较少,最近有1项大样本的回顾调查发现,104217名65岁以上老人,从医疗救助(Medicaid)处方服用非阿司匹林类NSAID的资料分析,其患结肠癌的相对危险度为0.61,当然,其作用还应由设计严密的前瞻性研究来证实。
②叶酸:叶酸是饮食中的微量营养素,在蔬菜和水果中含量丰富,流行病学研究发现高叶酸摄入的人群结肠癌发病率低,而叶酸摄入减少(往往见于大量饮酒者)则增加患结肠癌和大肠腺瘤的危险。研究显示含大量叶酸的饮食对结肠癌的发生有一定的保护作用(男性RR=0.78,女性RR=0.91),而将叶酸添加到饮食中效果更为明显(男性RR=0.63,女性RR=0.66)。在Giovannucci的护士健康调查中妇女每天摄入400y8以上叶酸,对结肠癌的保护作用十分明显 (RR=0.25),但该保护作用要在使用15年后才能显现,提示叶酸是在结肠癌变的早期发挥作用。
③钙:在人体所作的病例对照和队列研究多数显示高钙饮食与钙添加剂的应用与结肠癌和大肠腺瘤的发生呈负相关,但只有部分结果有统计学意义。主要原因可能是对钙摄入量估量不精确,或与其他饮食因素有混杂作用有关。近年Baron等报道,930例有大肠腺瘤史的患者随机分成服用钙添加剂(3g/d碳酸钙,含1.2g成分钙)或安慰剂2组。研究开始后1年和4年分别做结肠镜检查,服钙片组腺瘤发生率有一定的下降,与安慰剂组差异显着(RR=0.85),而且,钙添加剂的保护作用在服药后1年即可观察到。
④雌激素:近 20年来美国男性结肠癌死亡率呈下降趋势,而女性更为明显,一种解释是女性在更年期后广泛应用激素替代疗法。雌激素预防结肠癌的机制可能与减少次级胆酸产生,降低胰岛素生长因子-1(insulin growth factor-1),或直接作用于肠黏膜上皮有关。
Calle等报道,应用激素替代疗法的妇女结肠癌死亡率明显下降(RR=0.71),而连续应用11年以上者更为显着(RR=0.54)。在护士健康研究中也发现类似的结果 (RR=0.65),但在停药后5年激素的保护作用消失。近年来发表的2项meta分析的结果也显示激素替代疗法可使患结肠癌的危险度总体下降20%。以上观察提示雌激素的保护作用可能发生在结肠癌变后期。
⑤维生素和抗氧化剂:多年来一直认为蔬菜和水果中的维生素和抗氧化剂可降低结肠癌的发生率,但是多项前瞻性研究并不支持这一假设。如护士健康研究,医生健康研究等均未发现在饮食中添加β胡萝卜素,维生素A、B、D或E对结肠癌变的保护作用。
在一项随机对照研究中,864名有大肠腺瘤史患者分别予以安慰剂,β胡萝卜素,维生素C和维生素E以及β胡萝卜素和维生素C、E合用。1年及4年后做结肠镜检查,未发现4组对象在腺瘤发生方面有差异。
(3)治疗癌前病变
一般认为结肠癌的癌前病变包括腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎和Crohn病等,而腺瘤与结肠癌的关系尤为密切。流行病学、动物实验以及临床和病理研究证实绝大多数结肠癌是由腺瘤癌变而来,特别是大的、绒毛状的和有重度非典型增生的腺瘤癌变的可能性更大。根据Morson的研究,大肠腺瘤如未摘除,则5年内有4%的患者可发生结肠癌,而10年内则有14%可癌变。Stryker等也证明,未经治疗的大肠腺瘤患者20年内其结肠癌的发生率可高达24%。因此,早期发现并及时治疗大肠腺瘤是防止和减少结肠癌发生的理想途径。 Gilbertsen从50年代开始对45岁以上无症状人群每年1次做乙状结肠镜(硬镜)检查,发现息肉则予以摘除,25年间共有18158人受检,在受检人群中仅发生13例低位结肠癌,且均为早期,比预期应发生的75~80例减少85%。1976年Lee分析了美国25年间结直肠癌发生率的变化趋势发现,结肠癌发病率明显上升而直肠癌却下降了23%,在50年代直肠癌占结肠癌的55%,而70年代仅为30.7%。其认为直肠癌减少的原因很可能是广泛开展乙状结肠镜检查,对发现的低位腺瘤积极治疗的结果。
国内浙江医科大学1977~1980年间对海宁市30岁以上人群做结肠癌普查,两次筛检共完成15cm直肠镜检查238 826例,发现低位大肠息肉4076例,对其中1410例腺瘤手术摘除。到1998年为止共做了6次直肠镜或60cm纤维乙状结肠镜检(1988年后)随访,对检出的息肉均予摘除治疗,根据海宁市肿瘤登记资料,该市1992~1996年平均直肠癌发病率和死亡率分别比1977~1981年下降41%和 29%。
但是摘除癌前病变对结肠癌预防的价值还有待于更严格的临床试验来证实。为此美国的NCI资助了由Sloan- Kettering纪念肿瘤中心等7个单位参加的1项多中心前瞻性临床试验(National Polyp Study,NlPS)。进入NPS的为1980~1990年间做全结肠镜的9112名病人,符合研究条件的腺瘤患者为2632人,对其中1418人摘除腺瘤后随机分成2组按不同的检查频度进行随访,随访时做全结肠镜和钡剂灌肠,平均随访时间为5.9年,其间仅发现5例无症状早期结肠癌(息肉癌变),而无浸润性结肠癌。与有息肉史病人而未做手术摘除的2个参照组相比,该组患者结肠癌发病率分别降低90%和88%。与一般人群相比,该组结肠癌的发病率也下降 76%。该研究充分支持大肠腺瘤可发展为大肠腺癌的观点,更证明对癌前病变的治疗可预防结肠癌的发生。
2、二级预防
对结肠癌的高危人群进行筛检,以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断,早期治疗,提高患者的生存率,降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结肠癌,也可发现结肠癌的癌前病变  腺瘤性息肉,使之得以及时治疗,以防止癌变的发生。从这个意义上说,筛检既是结肠癌的二级预防措施,也是行之有效的一级预防手段。
结肠癌的自然史较长,从癌前病变发展到浸润性肿瘤要经过多次基因的缺失、突变等分子生物学事件,据估计需10~15年,这就对筛检发现早期病变提供了机会。早期结肠癌预后良好,据美国NCI疾病监测(SEER)资料显示1978~1983年的59537例结肠癌中,原位癌的 5年生存率为94.1%,局部病变(Dukes’A)为84.6%,而有远处转移时则下降到5.7%。
国内上海肿瘤医院1385例结肠癌中DukesA、B、C、D各期5年生存率分别为93.9%,74.0%,48.3%和0.31%。但是一般临床病例中A+B期所占比例往往仅40%左右,而C+D期高达60%。Armitage报道在英国大多数医院中Dukes’A期仅占6%。由于早期结肠癌多为无症状或症状不明显,现已肯定通过筛检可增加早期病例的检出率,同时可发现癌前病变以及时处理,从而减少结肠癌的发生。由此推断,结肠癌的筛检有可能降低人群的病死率。美国自1973~1995年结肠癌病死率下降20.5%,发病率下降7.4%,特别是1986年后下降速率加快,一般认为这可能是与广泛开展结肠癌筛检和结肠镜摘除发现的息肉有关,不大可能是饮食和生活习惯改变的结果。
最近美国NCI、美国预防服务工作委员会(United States Preventive Service Task Force,USPSTF)以及美国消化病协会(American Gastroenterological Association)对结肠癌筛检常用手段,包括:肛门指检、粪便隐血试验、乙状结肠镜、气钡灌肠和结肠镜的应用作了评价,这是迄今为止对结肠癌筛检是否有效的证据作的最权威最全面的回顾。
(1)肛门指诊
肛门指诊简单易行,可查距肛门8cm内的直肠,国人结直肠癌约有30%在此范围内,但欧美结直肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。国内海宁市结肠癌普查乙状结肠镜(15~18cm)的息肉检出率为1.7%,而肛门指诊仅为 0.17%。加之大规模检查时检查者指端肿胀感觉失灵,造成检出率下降。美国的1项病例对照研究显示,病例选择1971~1986年间45岁以上死于远端直肠癌的病人与对照组相比在诊断前1年接受肛门指诊的比率2组间无差异(OR=0.96)。因此肛门指诊作为筛检手段作用有限,但临床上是对有症状者做全身体检必不可少的一部分。
(2)粪便隐血试验
肠道不显性出血是结肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状,自1967年Greegor首先用FOBT筛检结肠癌以来,由于其经济、简便、安全,FOBT一直是应用最为广泛的结肠癌筛检手段,现有的潜血试验的方法主要为化学法和免疫法。
bet36体育投注进不去 化学法中以愈创木酯试剂Hemoccult Ⅱ(Smith Kline Diagnostics)应用最广、研究最多。它是利用血红素的类过氧化物酶活性在H2O2存在下与愈创木酯反应产生蓝色;因此动物血、红肉及一些蔬菜如红萝卜、芜菁、花椰菜和某些药物如铁剂,非甾体解热止痛药等也能产生假阳性反应。一般认为正常人每天肠道生理性出血量小于2ml,而HemoccultⅡ 的检测敏感性为4~6ml/100g粪便,故FOBT阳性则提示为病理性出血。Ransohoff和Lang对FOBT作系统评价发现:单次未水化的 FOBT筛检结肠癌的敏感性为40%,特异性96%~98%,水化后敏感性增加到50%~60%,但特异性下降至90%,最近Lieberman等报道水化FOBT筛检结肠癌敏感性为50%(95%CI:30%~70%),对癌和癌前病变(大的绒毛状伴非典型增生的腺癌)敏感性为24% (95%CI,19%~29%),特异性为94%(95%CI,93%~95%)。西方国家50岁以上人群中在控制饮食条件下FOBT阳性率为2%,在 FOBT阳性者中,约10%为结肠癌,30%为息肉。然而,在我国普查的正常人中化学法FOBT(联苯胺法)的假阳性率可高达12.10% (23706/206125),大大限制了其应用价值,这可能与国人其他消化道出血疾病如胃炎、胃溃疡、胃癌及痔患病率高有关。
FOBT筛检结肠癌的最早的临床试验是1975~1985年由Sloan-Kettering纪念癌症中心主持,21756名40岁以上无症状者参加筛检,随机分筛检组和对照组,在检出的结肠癌中,筛检组65%为Dukes’A和B期,而对照组仅33%;筛检组10年生存率明显高于对照组 (P<0.001),经随访10年后筛检组结肠癌病死率比对照组下降43%(P=0.053)。该研究显示了早癌比例提高,生存期延长和结肠癌死亡下降的一致性。对于FOBT用于筛检结肠癌可以降低结肠癌病死率效果,已至少被3项设计良好的大规模随机对照临床试验所证明(表6),属Ⅰ类证据,故 USPSTF将其先定为A类推荐意见(即强烈推荐)用于人群筛检。
(3)免疫法
FOBT是70年代末发展起来的,利用血红蛋白与相应抗体的特异性免疫反应,避免了化学法需限制饮食的缺点,提高了筛检的特异性和敏感性。国内浙江医科大学于1987年研制成功反向间接血凝法(RPHA-FOBT)药盒,在浙江省海宁市和嘉善县对1组3034例有直肠息肉史的高危人群RPHA FOBT筛检,检出结直肠恶性肿瘤11例,息肉465例(其中腺瘤195例),以60cm纤维肠镜为参比标准,证明RPHA-FOBT筛检结肠癌的敏感性为63.6%,特异性为81.9%,Youden指数为0.46,均优于化学法。该研究也显示RPHA-FOBT筛检息肉的敏感性仅22.1%,但对恶变倾向大的绒毛状及管状绒毛状腺瘤约有40%的阳性率。在此基础上,郑树等在结肠癌高发区嘉善县对75813名30岁以上者用序贯法进行结肠癌筛检,RPHA-FOBT的总阳性率为4.2%,在筛出的21例结肠癌中Dukes’A和B期占71.4%。
美国现有多种免疫法FOBT 试剂上市,如Heme(#sel#),InSure和FlexsureOBT等,均应用抗人血红蛋白的单克隆或多克隆抗体来检测粪便隐血。1项用 InSure TM试剂对1组240名结肠癌的高危人群的检测显示InSureTM用于筛检结肠癌的敏感性为87%(20/23),对>10mm的腺瘤的敏感性为 47.4%(9/19),对1组40岁以上正常人群检测的特异性为97.9%(88/98),30岁以下正常人群的特异性97.8%(92/94)。研究证明包括InSureTM在内的免疫法FOBT不与肌红蛋白,动物血红蛋白反应,不受饮食和药物干扰,而且对上消化道出血的粪便呈阴性反应。最近,美国癌症协会(ACS)结肠癌顾问组评价了现有证据,认为与化学法FOBT相比,免疫法FOBT可以增加筛检的特异性,在2003年ACS结肠癌筛检指南中增添了以下的说明:“在检测粪便隐血方面,免疫法隐血试验易为病人接受,其敏感性和特异性优于愈木酯法或至少与之相同。”
(4)乙状结肠镜
Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对结肠癌和息肉做筛检,对18158人定期做了乙状结肠镜检查(25cm硬镜),经25年随访发现,与全国平均数相比,筛检组乙状结肠和直肠癌的发病率明显下降。由于硬性乙结肠镜插入困难,病人接受率低,自从1969年发明光学纤维乙结肠镜,1976年60cm纤维乙结肠镜引入临床以来,现25cm硬镜已为60cm纤维肠镜所替代,在美国已有80%以上的家庭医师已装备并使用60cm肠镜。
美国的Kaisei健康检查项目(Kaiser Permanence Multiphasic Health Checkup,MHC)将35~54岁的10713人随机分成试验和对照组。在接受筛检的5156人中,检出20例结肠癌,其Dukes’A期占 60%,随访16年后发现5年生存率为90%,10年生存率为80%;而对照组Dukes’A期仅为48%,10年生存率也为48%。试验组结肠癌死亡数明显小于对照组(分别为12与29)。但进一步分析发现,如仅比较在乙结肠镜所能达到的范围内结肠癌病死率,试验组和对照组的差异无统计学意义。
Lieberman等发现,在纤维乙结肠镜检出远端结肠有息肉的患者,70%~80%在近端结肠也有新生物。1项随机对照试验发现在乙结肠镜检出息肉的患者,再做全结肠镜,并摘除发现的腺瘤后,结肠癌的发生率下降80%。因此,60cm纤维肠镜用于筛检不仅可摘除在内镜可达范围内的癌前病变,并可作为做全结肠镜的指征,从而可降低全部结肠癌的发病率。专家认为如乙结肠镜发现息肉,需进一步做全结肠镜的指征如下:65岁以上患者;绒毛状或≥1cm或多发性腺瘤;有结肠癌家族史者。
据我国3147例结肠癌统计,82%发生在脾曲以下,即60cm肠镜检可达之处,因此,其应用价值似比西方国家大。浙江医科大学肿瘤研究所将60cm纤维肠镜作为结肠癌序贯筛检的复筛手段,对初筛出的3162例高危人群做了60cm肠镜检查,发现结肠癌21例,息肉331例;在对另1组3034例高危对象中用60cm肠镜检出大肠恶性肿瘤11例,息肉563例。60cm肠镜检查前用甘露醇粉加大量饮水做肠道准备,肠道清洁度满意或基本满意者在95%左右,全部6000多例肠镜检查无一穿孔。根据我国的国情,60cm纤维肠镜还无法用作初筛手段,但是作为1个简便可行、相对可靠的复筛或诊断措施还是值得大力推广的。
目前至少已有2项病例对照研究显示用乙状结肠镜筛检,可降低结肠癌的病死率,在 Selby的研究中用的是乙状结肠硬镜检查,而Newcomb的研究中主要是纤维乙结肠镜检查,2项研究均显示曾做过1次以上乙结肠镜检查者比从未做过镜检者,死于远端结肠和直肠癌的危险性降低70%~90%。
Thiis-Evensen等报道,1983年从挪威一般人群中抽取799名对象,随机分成乙结肠镜筛检组和对照组,筛检组中81%接受了乙结肠镜检,如发现息肉再做全结肠镜。13年后(1996),2组中有451人(71%)接受全结肠镜检查,发现筛检组和对照组间息肉发生率无差异,但筛检组高危息肉(≥1cm,有非典型增生者)发生率似低于对照组 (RR=0.6,95%CI:0.3~1.0,P=0.07),另据登记筛检组发生2例结肠癌而对照组为10例 (RR=0.2,95%CI:0.03~0.95)。但由于筛检组总体死亡率大于对照组(主要由于心血管疾病死亡),难以得出乙结肠镜筛检有利于降低结肠癌病死率的结论。目前,在英国和美国有2项乙状结肠镜筛检结肠癌的随机对照人群试验正在进行之中。尽管乙状结肠镜筛检结肠癌的效果尚缺乏可靠的证据,但 ACS和USPSTF仍将60cm纤维肠镜检查推荐为结肠癌筛检的主要手段之一。
(5)全结肠镜
单独用全结肠镜做结肠癌筛检降低结肠癌发病率和病死率尚无临床试验的结果证实,但全结肠镜往往与其他筛检手段,如FOBT或乙状结肠镜合用,对于降低结肠癌发病和死亡的效果是明确的。 Lieberman和Imperiale的研究均显示在脾曲以上检出有进展性新生物(≥1cm直径,绒毛状伴非典型增生的腺瘤及癌)的患者中有一半并无远端结肠及直肠息肉,提示用全结肠镜作为筛检手段的必要性。但是结肠镜费用昂贵,准备繁复,病人接受程度差,且有一定的并发症率(严重并发症率穿孔出血约 0.3%,病死率约1/20000),故单用结肠镜做筛检的合理性有待进一步验证。
(6)气钡双重对比灌肠
尽管ACS推荐意见中把每 5年做1次气钡双重对比灌肠(DCBE)作为结肠癌筛检手段,但没有研究证明DCBE对降低结肠癌发病和死亡有效。Winawer等用全国息肉研究的资料,以全结肠镜检查的结果为金标准,对DCBE作评价,发现对<0 5cm="" dcbe="" 32="" 0="" 6="" 1cm="" 53="">1cm的息肉(包括2例癌性息肉)为48%,而DCBE的特异性为85%。DCBE的敏感性虽较低,但可检查全结肠,并发症率低,广泛为医务人员和病人接受,故仍可作为结肠癌筛检手段之一。
(7)其他技术
针对近年来出现的检测结肠癌和腺瘤性息肉的新技术,美国癌症协会结肠癌顾问组(ACS Colorectal Cancer Advisory Group)于2002年4月召开研讨会,对CT结直肠成像术、免疫法粪便潜血试验、粪便分子标志以及胶囊录像内镜在结肠癌筛检中的效果进行评价并得到一致意见。
CT结直肠成像术(CT Colonography)又称虚拟结肠镜(virtual colonoscopy)始出现于1994年,是利用螺旋CT快速多重扫描,对结肠内部结构作二维或三维成像,模拟结肠镜的结果,但避免了结肠镜的侵入性操作。据美国多个中心研究结果显示对于>1cm的息肉CT结直肠成像术的敏感性接近90%,而对<0.5cm者则下降到50%左右,而对结肠癌的敏感性则为100%而且无假阳性。
结肠癌变过程涉及多基因突变,肿瘤细胞及其前体细胞中突变的DNA脱落排出,用PCR技术扩增便可从粪便中检出。用粪便中突变DNA作为分子标记检测结肠癌是近年来发展的新技术。EXACT公司研发的突变DNA检测试剂盒,检测包括K- ras,APC,p53基因上结肠癌常见的15个突变位点及在微卫星不稳定标记bat-26上的突变点。在1项小样本的双盲试验中61例对象包括22例结肠癌,11例大腺瘤和128名正常人。粪便突变DNA对结肠癌的敏感性为91%,腺瘤的敏感性为82%,特异性为93%,如不包括K-ras突变,则肠癌的敏感性不变,腺瘤下降为73%,而特异性则上升为100%。
顾问小组回顾了这些新技术并得出一致结论:CT结直肠成像术和粪便突变 DNA检测是有前景的新技术,但目前尚无足够证据推荐其为筛检手段,对于免疫法潜血试验则认为其敏感性和特异性优于或等于化学法,同时对患者而言使用更为方便。对于胶囊录像内镜(capsule video endoscopy),因其设计限于检查上消化道和小肠,并不适合于结肠癌和息肉的检查。
(8)筛检方案
1980年美国癌症协会(ACS)提出结肠癌筛检指南,后虽经多次修改,但基本要点并无改变。针对结肠癌的高危人群美国胃肠病学会 (American Gastroenterological Association)提出结肠癌危险度分层筛检方案。
①鉴于我国结肠癌发病率相对低,发病年龄提前,卫生资源有限,ACS的方案难以在中国推行。在以往工作基础上郑树等提出结肠癌的序贯法人群筛检模式。
A.用调查表作结肠癌危险度数量化评估,计算出每一受检对象罹患结肠癌的风险度AD值,以AD≥0.3为阳性阈值;同时对受检对象做RPHA FOBT,以此2项初筛出高危人群。
B.对高危人群用60cm纤维肠镜做复筛。
C.60cm肠镜阴性者用FOBT随访,FOBT持续阳性则推荐做全结肠镜和(或)气钡双重造影。
②用此模式在结肠癌高发现场嘉善县30岁以上75 813人中,筛出高危人群4299人,完成60cm肠镜3162例(73.6%),检出结肠癌21例,其中结肠癌占62%,Dukes A+B期占71.4%。在该方案推广的基础上,检查者又提出进一步优化的方案:
A.筛检对象≥40岁。
B.有以下1项者应作60cm纤维肠镜检查:RPHA FOBT阳性;一级亲属患结肠癌史;本人以往有癌肿史;有2项以上下列症状者,如慢性便秘,黏液血便,慢性腹泻,肠息肉史,慢性阑尾炎,精神刺激史。
C.如60cm肠镜检查阴性,FOBT复查阳性,应做全结肠镜或气钡双重造影。
算出每一受检对象罹患结肠癌的风险度AD值,以AD≥0.3为阳性阈值;同时对受检对象做RPHA FOBT,以此两项初筛出高危人群。
D.对高危人群用60cm纤维肠镜做复筛。
E.60cm肠镜阴性者用FOBT随访,FOBT持续阳性则推荐做全结肠镜和(或)气钡双重造影。
3、三级预防
对临床肿瘤患者积极治疗,以提高患者的生活质量并延长生存期。
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4结肠癌的治疗

结肠癌西医治疗
结肠癌是常见的恶性肿瘤之一,其发病率居恶性肿瘤的第4~6位。近来其发病率有上升的趋势。其根治性切除后5年生存率为50%左右。术后复发和转移是其死亡的重要原因。公认的治疗结肠癌的方法是以手术为主、并辅以化疗,免疫治疗、中药以及其它支持治疗的综合治疗。
手术治疗
结肠癌的治疗首先强调手术切除,并注重联合术前化疗、放疗等综合治疗以提高手术切除率,降低手术后复发率,提高生存率。手术治疗的原则是:(1)尽量根治;(2)尽量保护盆腔植物神经,保存患者的性功能、排尿功能和排便功能,提高生存质量。
1、术前准备
除常规的术前准备外,结肠手术必须要做好肠道准备包括:①清洁肠道:手术前二天进少渣或无渣饮食;术前1~2天服缓泻剂,若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药;清洁灌肠,根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒:杀灭肠道内致病菌,尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等,以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑(灭滴灵),后者可用磺胺类药物,新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分,可减少术中污染,减少感染有利愈合。
2、国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备,方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液(含一定浓度的电解质及肠道消毒剂,保持一定的渗压),用量4~8升,蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。
手术方法
1、右半结肠切除术:适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围:回肠末端15~20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半,连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合(缝闭结肠断端)。
右半结肠癌切除术保留结肠中动脉 右半结肠癌切除术切除结肠中动脉。
2、左半结肠切除术:适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围:横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠,连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。
左半结肠癌切除术:
3、横结肠切除术:适用于横结肠癌肿。切除范围:横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大,可加做右半结肠切除,作回、结肠吻合。
4、乙状结肠癌肿的根治切除:根据癌肿的具体部位,除切除乙状结肠外,或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。
5、伴有肠梗阻病人的手术原则:术前作肠道准备后如肠内容物明显减少,病人情况允许,可作一期切除吻合,但术中要采取保护措施,尽量减少污染。如肠道充盈,病人情况差,可先作肿瘤近侧的结肠造口术,待病人情况好转后再行二期根治性切除术。
6、不能作根治术的手术原则:肿瘤局部侵润广泛,或与周围组织、脏器固定不能切除时,若肠管已梗阻或不久可能梗阻,可用肿瘤远侧与近侧的短路手术,也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时,可用局部姑息切除,以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。
术中注意事项
1、开腹后探查肿瘤时宜轻,勿挤压。
2、切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管,防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。
3、在拟切断肠管处用布带阻断肠管,减少癌细胞肠管内种植转移。有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物,常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤体重,加生理盐水50毫升稀释,保留30分钟后分离肠管。
4、与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除。
5、关腹前要充分的冲洗腹腔,减少癌细胞种植与腹腔感染。
手术并发症
1、吻合口漏
吻合口漏是结直肠手术的严重并发症,左半结肠和直肠一期手术的发生率较高。传统的手法操作吻合口漏的发生率为5%一10%。使用吻合器技术后吻合口漏的发生率有所下降,约为2.5%一6.6%。分析发生原因如下:
(1)术前准备不充分。国内文献报道急诊情况下结肠癌手术并发症发生率高达74.1%。
(2)患者营养不良。结直肠癌患者多为中老年人,并且中晚期病例多见。
(3)手术操作失误。良好的血运是保证吻合口正常愈合的重要因素,术中过多游离肠管断端肠系膜或过多地切除结肠吻合口周围的脂肪组织,损伤结肠系膜血管,使吻合口血运不良,吻合口张力过大,缝合不够严密等均可影响吻合口的愈合。
(4)为了预防吻合口漏的发生,应做到以下三点:
①严格掌握结直肠一期手术的指征,特别是急性肠梗阻的病例;
②手术操作注意吻合口的血远、张力。术中肠腔的清洁和吻合口符合上空、口正、下通条件;
③吻合口漏一经诊断,应积极行肠造瘘术或Hartmann术,同时给予有效引流、外科营养和抗感染治疗。
2、骶前出血
骶前出血是直肠手术的严重并发症,它常是致命性的。主要原因是分离直肠后壁时损伤骶前静脉丛。由于骶前静脉丛呈网状,固定于骶骨前,且与骶骨小孔内的椎静脉有交通,一旦出血点缩入骶骨小孔,很难止血。为了防止骶前出血的发生,游离直肠后壁要注意进入正确的间隙。处理出血的方法可使用钢钉钉入法。如实在难以止血,可用纱布卷填塞压迫止血,效果满意。切忌盲目缝扎。
3、其他并发症
在结直肠手术并发症中,还有输尿管损伤、造口坏死及腹内疝等。这些并发症均与手术操作有直接关系。大肠癌的手术方法比较成熟,而每一种手术均有其重要步骤。只要抓住这些要点,大多手术并发症是可以避免的。
化疗
结肠癌约半数患者在术后出现转移和复发,除部分早期患者外,晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。化疗在结肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施。
1、全身静脉联合化疗方案
结肠癌化疗方案主要以5-FU为基础,四氢叶酸(LV)作为调节剂可增强效应剂5-FU的疗效。
(1)5-FU/LV 方案 5-FU/LV联合用药其疗效已被多数研究所证实,是现阶段世界范围内的标准疗法。
LV:200mg/ m2,第一天至第五天;
5-FU:500mg/ m2,第一天至第五天。
(2)FOLFOX4方案 是治疗晚期结肠癌最为安全有效的化疗方案,同时是Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗的最好选择。
奥沙利铂:150mg/m2,第一天;
LV:200mg/ m2,第一天至第五天;
5-FU:500mg/ m2,第一天至第五天。
全身静脉化疗可用于术前、术中和术:(1)术前化疗又称新辅助化疗,其目的是防止远处转移,缩小瘤体,利于切除。但是由于时间短,不同肿瘤患者的化疗敏感性不同,因此手术后仍需给予辅助化疗。(2)术后化疗,主要采用以5-FU/LV为基础的联合化疗方案(连用5天,1个月后重复,至少6个周期),这已成为Ⅲ期结肠癌术后标准疗法。
2、口服化疗
结肠癌口服化疗药主要指氟嘧啶类前体药物,吸收后通过1次或多次代谢转变成5-氟尿嘧啶,发挥抗癌作用。口服化疗在临床应用中疗效高、不良反应少,给药方便,可门诊治疗,宜于老年肿瘤患者和家庭化疗,成为结肠癌辅助治疗的一个趋势。近年来结肠癌治疗过程中引入了低剂量长时间维持化疗的肿瘤休眠疗法,口服化疗得到了进一步的推广。
放疗
虽然手术切除是结直肠癌治疗的主要手段,然而单纯手术后的局部复发率较高,大多数局部复发发生在盆腔内,因此肿瘤侵入直肠周围软组织是手术无法彻底切除的。因此盆腔放疗是清除这些癌细胞沉积的唯一可供选用的有效方法。然而结肠癌病人对术前及术后放疗均无显效。放射治疗仅适用于结肠癌病人的术中放疗。
(一)结肠癌的放疗方案
1、根治性放疗
通过放疗彻底杀灭肿瘤细胞仅适用于少数早期病人及细胞类型特殊敏感的病人。
2、对症性放疗
以减轻症状为目的。适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等姑息性治疗。
3、放疗、手术综合治疗
有计划的综合应用手术与放疗两种治疗手段。
(二)结肠癌放疗的方式
1、术前放疗
术前放疗具有下列优点:①癌细胞的活性减弱,使手术时播散或残留的癌细胞不易存活。②对巨大而固定,估计切除有困难的癌肿,术前放疗可使瘤体缩小,从而提高切除率。③放射生物学的研究表明,在血供或供氧减少时,术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高。
术前放疗应严格掌握剂量,以中等剂量(3500~4500cGY)为宜,既不增加手术并发症,又能提高手术疗效。
2、术后放疗
术后放疗具有下列优点:①根据手术发现,在切除原发肿瘤后,对可能残留肿瘤的部位进行标记、定位,从而使照射部位可能更精确,照射具有选择性,效果更佳。②原发肿瘤切除后,肿瘤负荷显着减少,有利于提高残留癌对放射线的效应。
3、术中放疗
术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处,用β线进行一次大剂量照射。
(三)结肠癌的放疗禁忌症
1、严重消瘦、贫血者。
2、经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者。
3、严重感染或脓毒血症者。
4、局部已不能忍受再次放疗者。
5、白细胞数低于3×109/L,血小板低于80×109/L,血红蛋白低于80g/L,一般暂停放疗。
(四)放疗的并发症
1、术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓。
2、腹痛、恶心、呕吐,腹泻等症状。
3、单纯性肛门炎(1%~2%),局部会阴疤痕,愈合不良或硬化伴疼痛(2%),小肠不完全梗阻(1%)。
4、小便失禁(0.5%~1%),小膀胱症和血尿(1.5%)等。
5、全血细胞减少。
(五)放疗的辅助治疗
1、对恶心呕吐者,酌予胃复安等药物治疗,顽固性呕吐者给枢复宁治疗。
2、对白细胞数下降者,给提高白细胞药物。如维生素B4、利血生、升白胺等。
3、华蟾素口服液10-20ml/次 一日三次,此为中成药,具有减轻放疗反应、保护肝肾功能、提高免疫力、改善食欲、升高白细胞等作用。
4、对皮肤反应者,一度反应时会阴部用滑石粉涂扑,二度反应时用龙胆紫液外涂或肤轻松软膏外涂。
结肠癌中医治疗
1、湿热蕴结型
【方药】白头翁汤加减。白头翁、秦皮、黄连、黄柏、红藤、败酱草、苦参、马齿苋、白槿花、藤梨根。
2、瘀毒内阻型
【方药】膈下逐瘀汤加减。桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、五灵脂、香附、元胡、莪术、甲珠、土茯苓。
3、脾虚气滞型
【方药】香砂六君子汤加减。木香、砂仁、党参、白术、茯苓、陈皮、八月札、枳壳、乌药、绿萼梅、沉香曲。
4、脾肾阳虚型
【方药】理中汤加减。党参、炒白术、炮姜炭、肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、附子、肉桂。

5结肠癌的饮食

1.应注意多吃富含膳食纤维的蔬菜水果,如菠菜、油菜、白菜、芹菜、韭菜及萝卜等绿叶蔬菜、以及水果等,以保持大便通畅,减少粪便中致癌物与结肠黏膜的接触时间。
2.结肠癌向肠腔凸起,肠腔变窄时,就要控制膳食纤维的摄入,此时应给予易消化、细软的半流食品,如小米粥、浓藕粉汤,大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等,
3.多吃含新鲜的蔬菜和水果。
结肠癌食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)
? 1.菱粥:
带壳菱角20个,蜂蜜1匙,糯米适量。将菱角洗净捣碎,放瓦罐内加水先煮成半糊状。再放入适量糯米煮粥,粥熟时加蜂蜜调味服食。经常服食,具有益胃润肠作用。
2.藕汁郁李仁蛋:
郁李仁8克,鸡蛋1只,藕汁适量。将郁李仁与藕汁调匀,装入鸡蛋内,湿纸封口,蒸熟即可。每日2次,每次1剂,具有活血止血,凉血,大便有出血者可选用。
3.瞿麦根汤:
鲜瞿麦根60克或干根30克。先用米泔水洗净,加水适量煎成汤。每日1剂,具有清热利湿作用。
4.茯苓蛋壳散:
茯苓30克,鸡蛋壳9克。将茯苓和鸡蛋壳熔干研成末即成。每日2次,每次1剂,用开水送下,此药膳具有蔬肝理气,腹痛、腹胀明显者可选用,另外还可选用莱服粥。
5.桑椹猪肉汤:
桑椹50克,大枣10枚,猪瘦肉适量。桑椹加大枣,猪肉和盐适量一起熬汤至熟。经常服食,具有补中益气,下腹坠胀者可用此方。
6.荷蒂汤:
鲜荷蒂5个,如无鲜荷蒂可用干者替代,冰糖少许。先将荷蒂洗净,剪碎、加适量水,煎者1小时后取汤,加冰糖后即成。每日3次,具有清热,凉血,止血,大便出血不止者可用此膳。
7.鱼腥草莲子汤:
鱼腥草10克,莲子肉30克,以上药用水煎汤即成。每日2次,早晚服用,具有清热燥湿,泻火解毒,里急后重者宜用。
8.木瓜炖大肠:
木瓜10克,肥猪大肠30cm。将木瓜装入洗净的大肠内,两头扎紧,炖至熟烂,即成。饮汤食肠,此膳具有清热和胃、行气止痛。
9.水蛭海藻散:
水蛭15克,海藻30克。将水蛭和海藻干研细末,分成10包即成。每日2包,用黄酒冲服,此膳具有逐淤破血、清热解毒的作用。
10.菱薏藤汤:
菱角10个,薏苡米12克,鲜紫苏12克。将紫苏撕成片,再与菱角、薏苡仁用水煎汤即成。每日3克,具有清热解毒,健脾渗湿。
11.肉桂芝麻煲猪大肠:
肉桂50克,黑芝麻60克,猪大肠约30厘米。猪大肠洗净后将肉桂和芝麻装入大肠内,两头扎紧,加清水适量煮熟,去肉桂和黑芝麻,调味后即成。饮汤吃肠,此膳外提中气,下腹坠胀,大便频者可选用。
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6结肠癌的日常护理

1.减少食物中的脂肪和动物蛋白的摄入。可减少其分解产物的致癌物产生及致癌作用,以减少结肠癌发病的潜在危险。
2.忌食生冷辛辣等刺激性食物。
3.忌烟酒、油腻油炸、腌制烟熏食物。