挤压综合征
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挤压综合征是指四肢、躯干肌肉丰富的部位,受外部重物重力的长时间挤压,造成肌肉溶解、坏死,释放大量肌红蛋白乳酸脱氢酶及肌酸磷酸激酶进入外周血,出现肢体肿胀、肌红蛋白血尿以及高钾血症为特点的急性肾功能衰竭的病理过程。

1挤压综合征的症状

挤压综合征的症状可以包括以下几点:

(1)局部症状:由于皮肉受损,血离脉络,瘀血积聚,气血停滞,经络闭塞,局部出现疼痛,肢体肿胀,皮肤有压痕,变硬,皮下瘀血,皮肤张力增加,在受压皮肤周围有水泡形成,检查肢体血液循环状态时,值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱,肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险,要注意检查肢体的肌肉和神经功能,主动活动与被动牵拉时可引起疼痛,对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。

(2)全身症状:由于内伤气血,经络,脏腑,患者出现头目晕沉,食欲不振,面色无华,胸闷腹胀,大便秘结等症状,积瘀化热可表现发热,面赤,尿黄,舌红,苔黄腻,脉频数等,严重者心悸,气急,甚至发生面色苍白,四肢厥冷,汗出如油等脱症(休克),挤压综合征主要特征表现分述如下:

①休克:部分伤员早期可不出现休克,或休克期短而未发现,有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激,广泛的组织破坏,大量的血容量丢失,可迅速产生休克,而且不断加重。

②肌红蛋白尿:这是诊断挤压综合征的一个重要条件,伤员在伤肢解除压力后,24小时内出现褐色尿或自述血尿,应该考虑肌红蛋白尿,肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度,在伤肢减压后3~12小时达高峰,以后逐渐下降,1~2天后可自行转清。

bet36体育投注进不去③高血钾症:因为肌肉坏死,大量的细胞内钾进入循环,加之肾功能衰竭排钾困难,在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L,甚至在24小时内上升到致命水平,高血钾同时伴有高血磷,高血镁及低血钙,可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用,④酸中毒及氮质血症:肌肉缺血坏死以后,大量磷酸根,硫酸根等酸性物质释出,使体液pH值降低,致代谢性酸中毒,严重创伤后组织分解代谢旺盛,大量中间代谢产物积聚体内,非蛋白氮迅速升高,临床上可出现神志不清,呼吸深大,烦燥烦渴。恶心等酸中毒,尿毒症等一系列表现,应每日记出入量,经常测尿比重,若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。

2挤压综合征的病因

一.病因:

1、意外和自然灾害

挤压综合征多发生为于房屋倒塌,工程塌方,交通事故等意外的伤害中,战时或发生强烈地震等严重自然灾害时可成批出现。

2、体位因素

此外,偶见于昏迷与手术的患者,肢体长时间被固定体位的自压而致。手术时病人的体位应以便于操作,而患者又能耐受为原则。

3、挤压综合征的病理生理

肌肉遭受重物砸压伤,出现出血及肿胀,肌肉组织发生坏死,并释放出大量代谢产物,肌红蛋白,钾离子,肌酸,肌酐,肌肉缺血缺氧,酸中毒等可促使钾离子从细胞内向外逸出,从而使血钾浓度迅速升高,肢体挤压伤后,出现低血容量休克使周围血管收缩,肾脏表现为缺血,肾血流量和肾小球滤过减少,肾小管主要依靠肾小球出球动脉供血,肾小球动脉收缩,可加重肾小管缺血程度,甚至坏死,休克时五羟色胺,肾素增多,可加重肾小管的损害,肌肉组织坏死后释放的大量肌红蛋白需肾小管滤过,在酸中毒,酸性尿情况下可沉积于肾小管,形成肌红蛋白管型,加重肾损害程度,终至发生急性肾功能衰竭。

3挤压综合征的预防

因本症的死亡率轻较高,所以预防是关键,一般的预防措施有:

①伤后补乳酸林格氏液和胶体液:伤后尽快补充,如胶体液可用血浆或右旋糖酐,可按每1%受压面积输入胶体液80~100ml,每受压1小时,每公斤体重补液3~4ml,加24小时所需量1500ml计算,为伤后第一天补液量,以后根据情况调整,但若以发生挤压综合征时,则不能按上述补液,并要控制输液量。

②碱化尿液:因挤压综合征常有酸中毒,所以早期即应用碱性药物以碱化尿液,预防酸中毒,防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积,可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢钠,每日给予25~30左右。

③利尿:当血压稳定之后,可进行利尿,使在肾实质受损害前,有较多的碱性尿液通过肾小管,增加肌红蛋白等有害物质的排泄,可用20%甘露醇快速静脉输入,其高渗透压作用可使肾脏血流增加,使肾小球滤过率增加,肾小管保持充盈状态,减轻肾间质水肿,防止肾小管中凝集物沉淀,从而保护肾功能,所以宜早期应用。

④解除肾血管痉挛:挤压伤后,血液中肾素,组织胺等收缩血管物质浓度增加,使肾血管收缩痉挛,早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛,增加肾血流。

⑤切开筋膜减压释放渗出物,改善循环:切口应在肌肉肿胀最严重部位,长达肿胀区之外不必探查深部,对于肌肉已坏死的肢体,一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象,就果断截肢。

4挤压综合征的治疗

?挤压综合征的西医治疗有以下内容:

1.治疗原则

力争早期解除受压,减少发生本综合征的机会;做好伤肢处理,防止和减轻挤压综合征的发生,并利于伤肢功能恢复;积极治疗肾功能衰竭。

2.治疗措施

(1)早期处理

①在有大批伤员的情况下,救护人员应迅速进入现场,抓紧一切时间抢救伤员,尽快解除受压。

②伤肢制动。对尚能行动的伤员,要说明活动的危害性,尽量减少伤肢活动。

③伤肢暴露在凉爽的空气中,或用凉水降低伤肢的温度。伤肢不应抬高、按摩和热敷。

④肢体挤压伤有开放伤口出血者,应止血,但禁忌加压包扎,更不应该用止血带。

(2)伤肢处理

伤肢早期切开减张,可改善伤肢血液循环,防止和减轻挤压综合征的发生。有利于伤肢功能恢复。有明确挤压伤史,尿肌红蛋白试验阳性,或无血尿时尿潜血试验阳性,以及有一个以上筋膜间隔区受累,局部明显肿胀,张力高或局部有水泡发生,有相应运动、感觉障碍者,不论受伤时问长短,不论伤肢远端有无脉搏,应及早做切开减张。 (3)急性肾功能衰竭的处理

①潜伏期

A.及时纠正休克,输入新鲜血、血浆,适当补充晶体液体。

B.应用碱性药物,用5%碳酸氢钠150~250ml静脉滴注。

C.尽早采取利尿措施,用20%甘露醇125~250ml静脉滴注,一日总量不超过500ml;或用速尿40~100mg加入输液中静脉滴注,一日总量不超过400~500mg。

②少尿期或无尿期

A.限制液体人量,每日总量以基础量(400~600m1)加上其他显性排出量,不超过800~1000ml,缓慢静脉输入。

B.维持营养,食用高糖、高脂肪、低蛋白饮食,可注射苯丙酸诺龙以促进蛋白合成;不能进食者静脉输入高渗葡萄糖,每日300~400g,以减少体内蛋白质的消耗,并可控制高血钾症。

C.抗感染,应使用不影响肾脏的抗生素,如青霉素、红霉素、新霉素等。

③多尿期

A.适当补液,每日补液量为尿量的l/3~1/2。

B.由胃肠道补给电解质,特别是出现低血钾时应适当补充,可用10%氯化钾lOml口服,每日3~4次。

C.高脂肪、高糖、低蛋白的饮食。

5挤压综合征的饮食

鸭蛋:含有丰富的蛋白质,且没有燥性,可促进组织的修复,从而促进本病的康复,非常适合组织损伤性疾病的患者食用。 1-2个清蒸食用。

牛肉:含有丰富的蛋白质,具有改善组织免疫功能,促进炎症的恢复,与利尿作用的冬瓜或萝卜同炖食用非常完美。 牛肉200g与萝卜100g同炖食用。

豆奶:含有丰富的植物性蛋白质和动物性蛋白质,能够改善组织免疫功能,促进组织修复。 250毫升每天。

6挤压综合征的日常护理

酱菜:属于辛辣刺激性的食物,可诱发局部组织血管的扩张,造成局部肿胀加重,不利于本病的恢复。 宜吃无辛辣刺激性的蒜苔。

西瓜:属于寒凉性的食物,不利于出血的吸收,同时又增加血栓形成的风险,减少组织肿胀的恢复时间。 宜吃南瓜。

腊肉:属于腌制的食物,含有丰富的亚硝酸盐,对本病的损伤是比较明显的,一方面可增加血压,一方面可造成血液粘稠,影响恢复。 宜吃新鲜的猪肉。