流行性出血热
所属类别:
疾病
本词条涉及疾病类描述和医疗建议仅供参考,如遇不适请及时到正规医院就医。

流行性出血热简称为出血热,是一种传染性疾病,可以通过动物的血唾液、尿及便排出进行传播,其中小型啮齿动物是传染源,对人群普遍易感病,青壮年是流行性出血热的主要病发人群,发流行性出血热会出现发热、出血、充血、肾脏损害等症状,危害身体健康需要及时控制病情。

1流行性出血热的症状

潜伏期为5~46天,一般为1~2周。本病典型表现有 起病急,有发热(38~40℃)、三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状,皮肤粘膜三红(脸、颈和上胸部发红),眼结膜充血,重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑,或呈条索状、抓痕样的出血点。

随着病情的发展,病人退烧,但症状反而加重,继而出现低血压、休克、少尿、无尿及严重出血等症状。典型的出血热一般有发热、低血压、少尿、多尿及恢复五期经过。如处理不当,病死率很高。因此,对病人应实行“四早一就”,即早发现、早诊断、早休息、早治疗,就近治疗,减少搬运。

出血热早期症状主要是发热、头痛、腰痛、咽痛、咳嗽、流涕等,极易与感冒混淆,造成误诊而延误病情;不少患者由于出现发热、头痛、尿少、水肿等症状而被误诊为急性肾炎或泌尿系统感染;部分患者可有恶心、呕吐或腹泻等症状而被误诊为急性胃肠炎;少数患者有发热、畏寒、头痛、乏力症状,皮肤粘膜有出血点,或白细胞数增高,与败血症非常相似。

(一)发热期:主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。 大多突然畏寒发热,体温在1~2日内可达39~40℃,热型以弛张热及稽留热为多,一般持续3~7日。出现全身中毒症状,高度乏力,全身酸痛,头痛和剧烈腰痛、眼眶痛,称为“三痛”。

(二)低血压期:主要为失血浆性低血容量休克的表现。一般在发热4~6日,体温开始下降时或退热后不久,患者出现低血压,重者发生休克。

(三)少尿期:少尿期与低血压期常无明显界限。

(四)多尿期:肾脏组织损害逐渐修复,但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复,以致尿量显着增多。

(五)恢复期:随着肾功能的逐渐恢复,尿量减至3000ml以下时,即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复,精神及食欲逐渐好转,体力逐渐恢复。

2流行性出血热的病因

流行性出血热是一种典型的传染性疾病,有着极强的传染性。可以从传染源、传播途径以及易感人群分析流行性出血热的病因。

1.传染源:小型啮齿动物是主要的传染源,例如常见的野鼠、家鼠最为常见。

2.传播途径:传播分为直接传播以及间接传播,鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径,另外可以通过动物的血及唾液、尿、便排出等途径进行间隙传播。

3.易感人群:对人群普遍易感,一般青壮年发病率高,需要做好预防措施,避免感染。

3流行性出血热的预防

(一)灭鼠和防鼠 灭鼠是防止本病流行的关键,在流行地区要大力组织群众,在规定的时间内同时进行灭鼠,灭鼠时机应选择在本病流行高峰(5~6月和10~12月)前进行,春季应着重灭家鼠,初冬应着重灭野鼠。

目前常用的有机械法和毒饵法等,机械法可用鼠夹,鼠笼等捕杀鼠类,毒饵法主要用鼠类爱吃的食物作诱饵,按一定比例掺入灭鼠药制成毒饵,投放在鼠洞或鼠经常出没的地方,灭家鼠常用的有敌鼠钠,杀鼠灵,灭野鼠的有磷化锌,毒鼠磷,万敌鼠钠,氯敌鼠等,毒饵法灭鼠收效高,但缺点是使用不慎可引起人,畜中毒,故在田野投放毒饵的3天内应派人看守,3天后应将多余的毒饵收回销毁,家庭中在晚上入睡前安放毒饵,白天收回,因鼠类的繁殖能力极强,所以灭鼠工作应持之以恒,略有放松,即前功尽弃。 在灭鼠为主的前提下,同时作好防鼠工作,床铺不靠墙,睡高铺,屋外挖防鼠沟,防止鼠进入屋内和院内,新建和改建住宅时,要安装防鼠设施。

(二)灭螨,防螨要保持屋内清洁,通风和干燥,经常用滴滴畏等有机磷杀虫剂喷洒灭螨,清除室内外草堆。

(三)加强食品卫生 做好食品卫生,食具消毒,食物保藏等工作,要防止鼠类排泄物污染食品和食具,剩饭菜必须加热或蒸煮后方可食用。

(四)做好消毒工作 对发热病人的血,尿和宿主动物尸体及其排泄物等,均应进行消毒处理,防止污染环境。

(五)注意个人防护 在疫区不直接用手接触鼠类及其排泄物,不坐卧草堆,劳动时防止皮肤破伤,破伤后要消毒包扎,在野外工作时,要穿袜子,扎紧裤腿,袖口,以防螨类叮咬。

4流行性出血热的治疗

本病治疗以综合疗法为主,早期应用抗病毒治疗,中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就地"仍然是本病治疗原则。即早期发现,早期休息,早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克,肾衰竭和出血。   

1、发热期

治疗原则:抗病毒,改善中毒症状,减轻外渗和预防DIC。   

(1)抗病毒:发病4天以内患者,可应用利巴韦林1g/d加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注,持续3~5天进行抗病毒治疗。利巴韦林早期治疗能抑制病毒、减轻病情和缩短病程。   

(2)改善中毒症状:呕吐频繁者给予甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射。高热以物理降温为主;忌用强烈发汗退热药,以防大汗而进一步丧失血容量。中毒症状重者可给予地塞米松5~10mg静脉滴注。   

(3)减轻外渗:应早期卧床休息,输注平衡盐注射液1000ml/d左右。为降低血管通透性可给予芦丁,维生素C等。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。发热后期给予20%甘露醇注射液125~250ml,以提高血浆渗透压,减轻外掺和织水肿。   

(4)预防DIC:给予右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml或丹参注射液40~60 g/d静脉滴注,以降低血液黏滞性。

高热、中毒症状和渗出征严重者,应定期检测凝血时间。试管法3min以内或活化部分凝血活酶时间(APTT)34s以内为高凝状态,可给予小剂量肝素抗凝,一般用量0.5~1mg/kg体重,1次/6~12h缓慢静脉注射再次用药前宜作凝血时间,若试管法凝血时间>25min,应暂停1次。疗程1~3天。

2、低血压休克期

治疗原则:积极补容,注意纠酸。

(1)补充血容量:宜早期、快速和适量。即出现低血压倾向时就应早期补充血容量。要适量,避免补液过多引起肺水肿、心力衰竭。液体应晶胶结合,以平衡盐为主,切忌单纯输入葡萄糖注射液。因为输入的葡萄糖在体内氧化后即为低渗水溶液,很快透过受损的血管渗入周围组织,不能达到补容目的。

常用的复方醋酸钠注射液,每升含氯化钠5.85g、氯化钙0.33g、醋酸钠6.12 g、氯化钾0.3g,即含钠145mmol/L,钾4mmol/L,氯108.5mmol/L,钙2.25mmoL/L 。

对休克较重患者,应用双渗平衡盐溶液(即每升各种电解质含量加1倍)能达到快速补容目的。这是由于输入高渗液体后,使外渗于组织的体液回流血管内,从而达到快速扩容。胶体溶液常用右旋糖酐40,甘露醇,血浆和人血白蛋白。10%右旋糖酐40的渗透压为血浆1.5倍,除扩容作用外尚有防止红细胞和血小板在血管壁凝聚,达到改善微循环作用。输入量不宜超过1000m1/d,否则易引起出血。20%甘露醇注射液为高渗溶液,能起明显扩容作用。   对于严重或顽固性休克,由于血浆大量外渗,宜补充血浆或人血白蛋白。但本期存在血液浓缩,因而不宜应用全血。

补容方法:出现低血压时可输注等渗平衡盐注射液。若出现明显休克时,宜快速静脉滴注或推注双渗平衡盐注射液或20%甘露醇注射液,血压上升后应用右旋糖酐40或等渗平衡盐溶液维持。   

严重休克者适量补充血制品,补容期间应密切观察血压变化,血压正常后输液仍需维持24h以上。   

(2)纠正酸中毒:休克引起组织脏器血液灌注不足,氧化过程障碍,乳酸形成增多,导致代谢性酸中毒,若不进行纠酸,易诱发DIC,且能降低心肌收缩力和血管对血管活性物质的反应性,不利于休克的纠正。纠酸主要用5%碳酸氢钠注射液,可根据二氧化碳结合力结果分次补充,或60~80ml/次,根据病情给予1~4次/d。由于5%碳酸氢钠注射液渗透压为血浆的4倍,不但能纠酸尚有扩容作用。   

(3)血管活性药和肾皮质激素的应用:经补液,纠酸后血红蛋白已恢复正常,但血压仍不稳定者,可应用血管活性药物如多巴胺100~200mg/L静脉滴注,具有扩张内脏血管和增强心肌收缩作用。山莨菪碱具有扩张微血管解除血管痉挛作用,可应用0.3~0.5mg/kg静脉滴注。

肾上腺皮质激素具有保持血管完整性,减少外渗,减低外周血管阻力,改善微循环作用,此外能稳定细胞膜及溶酶体膜,减轻休克对脏器实质细胞损害作用,常用地塞米松10~20mg,静脉滴注。

3、少尿期

治疗原则为“稳、促、导、透”。即稳定机体内环境,促进利尿,导泻和透析治疗。   

(1)稳定机体内环境:   

①维持水和电解质平衡:由于部分患者少尿期与休克期重叠,因此少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别。少尿期电解质紊乱主要是高血钾,因此不宜补充钾盐,但少数患者可出现低血钾,故应根据血钾和心电图的结果,适量补充。若尿相对密度>1.20,尿钠<40mmol/L,尿尿素氮与血尿素氮之比>10∶1,应考虑肾前性少尿。可输注电解质溶液500~1000ml,并观察尿量是否增加。亦可用20%甘露醇注射液100~125ml,推注,观察3h若尿量不超过100m1,则为肾实质损害所致少尿,宜严格控制输入量。每天补液量为前1天尿量和呕吐量再加500~700ml。

②维持酸碱平衡:本期常伴代谢性酸中毒,因此需根据二氧化碳结合力结果,应用5%碳酸氢钠注射液纠正酸中毒。不能作二氧化碳结合力检测时,可给予5%碳酸氢钠注射液50~80ml静脉滴注,纠酸后仍有呼吸深大和增快的库斯莫尔大呼吸,则需继续纠酸。   

③减少蛋白质分解,控制氮质血症:由于需控制输液量,因此葡萄糖宜用20%~25%高渗溶液。给予高糖类、高维生素和低蛋白质饮食。不能进食者静脉滴注葡萄糖200~300g/d,可加入适量胰岛素。   

(2)导泻和放血疗法。   

导泻:为预防高血容量综合征和高血钾,可以进行导泻,以通过肠道排出体内多余的水分和钾离子,但必须是无消化道出血者。可用50%硫酸镁溶液40ml或大黄10~30g煎水,2次/d或3次/d,口服。一般常用甘露醇25g,2次/d或3次/d,口服。   

放血疗法:目前已少用,对少尿伴高血容量综合征所致肺水肿、心力衰竭患者,可以放血300~400ml。   

(3)促进利尿:本病少尿的原因之一是肾间质水肿压迫肾小管,因此少尿初期可应用20%甘露醇注射液125ml静脉注射,以减轻肾间质水肿。用后若利尿效果明显者可重复应用1次,但不宜长期大量应用。   

A常用利尿药物为呋塞米,可以小量开始,逐步加大剂量至100~300mg/次,直接静脉注射,效果不明显时尚可适当加大剂量,4~6h重复1次。   

B亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明10mg或山莨菪碱10~20mg静脉滴注,2次/d或3次/d,少尿早期亦可应用普萘洛尔口服。   

(4)透析疗法:

透析疗法的适应证:少尿持续4天以上或无尿24 h以上,并存在以下情况之一者。   

A.尿素氮>28.56mmol/L;

B.高分解状态,尿素氮每天升高>7.14mmol/L。   

C.血钾>6mmol/L。心电图有高耸T波的高钾表现;

D.高血容量综合征或伴肺水肿者;

E.极度烦躁不安或伴脑水肿者。

bet36体育投注进不去腹透析:由于透析管的改进,目前应用带环的硅胶透析管,可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染,因简而易行适用于基层单位。腹膜透析这是利用腹膜是半透膜具有扩散、渗透等功能,可以清除体内氮质及其他废物的原理:A.切口:采取脐下3~5cm切口,插管;B.调整透析液成分:常用透析液每升含氯化钠5.6g、氯化钙0.26g、氯化镁0.15g、乳酸钠5g、葡萄糖15g,渗透压为364mmol/L。为预防感染每升透析液可加庆大霉素4万U。高血容量综合征、肺水肿或脑水肿患者为脱水每升透析液可加5%葡萄糖注射液40~45ml;C.透析液灌注:冬春季透析液需加温至37.5~38℃,每次灌注1000ml,40min后放出,每天灌注7~8次;D.观察:注意观察体温,腹部有无压痛,透析液颜色和血尿素氮情况。如腹腔放出的透析液呈混浊状,含蛋白量较高,为防止纤维蛋白阻塞导管,每升透析液可加入肝素50mg。

血液透析:需人工肾的专门设备。根据血尿素氮情况每2~3天透析1次,每次5~6h。透析终止时间:尿量达2000ml/d以上,尿素氮下降,高血容量综合征或脑水肿好转后可以停止透析。

4、多尿期治疗原则

移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡,防治继发感染。

(1)维持水与电解质平衡:水分补充以口服为主,给予半流质和含钾食物。不能进食者可以静脉注射。

(2)防治继发感染:需注意口腔卫生,必要时作室内空气消毒,因为易发生呼吸道和泌尿系感染。如果发生感染后应及时诊断和治疗,忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。

5.恢复期 治疗原则为补充营养,逐步恢复工作。出院后应休息1~2个月。定期复查肾功能、血压和垂体功能。如有异常应及时治疗。

6、合并症治疗

(1)消化道出血

DIC消耗性低凝血期:宜补充凝血因子和血小板,可给予含凝血因子的冷沉淀和血小板悬液。

DIC纤溶亢进期:可应用氨基己酸1g或氨甲苯酸200~400mg静脉滴注,2次/d或3次/d。

肝素类物质增高所致出血:则用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)50~100mg/次,加入5%葡萄糖注射液中静脉缓慢注射1次/d或2次/d亦可用甲苯胺蓝3~5mg/(kg?d),口服或静脉注射。局部治疗可应用凝血酶4000U用生理盐水100ml稀释后口服,2次/d或3次/d。

(2)心力衰竭肺水肿:应停止或控制输液,应用去乙酰毛花苷C(西地兰)强心,地西泮镇静,以及扩张血管和利尿药物。若为少尿或无尿,应进行导泻或透析治疗。

(3)中枢神经系统并发症:

出现抽搐时:应用地西泮10~20m/次,静脉注射或异戊巴比妥钠0.2~0.4g用生理盐水稀释为20ml后静脉注射。

脑水肿或颅内出血所致颅内高压:应用甘露醇1~2g/kg体重,静脉推注,每4~6小时1次。少尿期不宜应用甘露醇可用10%甘油盐水0.5~1.0g/kg体重,静脉缓注,降颅内压作用可维持3~4h。切忌太大剂量或输入速度过快,以免发生溶血或肾损害。必要时作透析治疗,应用高渗透析液脱水。

(4)高渗性非酮症昏迷:多尿期除应用低渗溶液和胰岛素外,应注意补钾。低血压休克期应补充0.45%低渗盐水和补充人血白蛋白或血浆,以维持血容量,此外应用胰岛素降低血糖,待血浆渗透压下降至330mmol/L.后再按常规补容。

(5)ARDS:肾皮质激素能减轻血管渗透性,减少肺部渗出,促进肺泡表面物质合成和分泌,抑制组胺、5-羟色胺和慢反应物质的合成和释放,缓解支气管平滑肌痉挛,一般应用泼尼松100~250mg/d,口服,或地塞米松20~30mg,1次/8 h,静脉注射。

此外,应限制入水量和进行高频通气或应用呼吸机进行人工呼气末正压呼吸(PEEP)。呼吸机的应用仅为缓解呼吸衰竭、延长生命为ARDS治疗赢得时间。呼吸机要与氧疗密切配合,可以减轻心脏负担。新近有报告应用体外膜式人工氧合法(extracorporealmembrane oxygenation,ECMO)来治疗ARDS,并获得较好疗效。

(6)自发性肾破裂进行手术缝合。

预后

本病病死率与病型轻重、治疗迟早及措施是否正确有关。近年来通过早期诊断和治疗措施的改进,病死率由10%下降为5%以下。

在我国一般认为汉坦型病毒感染病死率高于汉城型病毒感染。重型病人的病死率仍较高。主要死亡原因是休克、尿毒症、肺水肿、出血(主要是脑出血和肺出血等)。由于治疗措施得当,因休克、尿毒症、肺水肿等而死亡的病例逐渐减少,而死于出血的病例相对增多。

本病患者恢复期后仍可出现慢性肾功能损害、高血压或腺垂体功能减退,说明预后不良。

流行性出血热中医治疗

1、发热期

(1)邪郁卫分

【证见】恶寒发热,头痛腰痛,目眶痛,无汗或微汗,口子,颜面潮红,两目微赤,轻微浮肿,舌苔薄白,舌边红,脉浮数

【治法】辛凉解表,清热解邪

【方药】银翘散加减。银花、连翘、板蓝根解毒清热;薄荷透表;桔梗甘草轻宣肺气;鲜芦根生津止渴;黄芩清上焦之火;丹皮、丹参凉血化瘀;白茅根利尿祛湿,凉血清热。恶寒甚,卫表症状重加荆芥穗、豆豉、牛蒡子;渴甚加天花粉;壮热面赤如醉,脉洪为卫气同病,可加石膏;腰痛者加杜仲、知母;面红赤,胸腋瘀点外露,为“卫营”并见,加生地、赤芍、白薇等。

(2)热在气分

【证见】壮热口渴,汗出气粗,面红目赤,小便赤短,大便秘结,舌红苔腻,脉洪大而数

【治法】辛凉清气,滋阴解毒

【方药】白虎汤加减。石膏清泻里热;知母清热生津;加双花连翘、板蓝根清热解毒;加麦冬、元参生津滋阴;竹叶清热利尿;大黄通腑泄热。

(3)热入营血

【证见】壮热口渴,心烦不宁,皮肤显斑,甚者便血、衄血、神昏谵语或抽搐,舌质红绛,脉弦细数

【治法】清热解毒,清营凉血

【方药】常用清瘟败毒饮加减。方中石膏、知母清阳明气分大热;犀角(或水牛角代)、生地、丹皮、玄参清营凉血解毒;黄芩、栀子、银花清热泄火解毒:竹叶清心除烦;大黄通腑泄热;甘草调和诸药。出血重加三七粉、大小蓟;神昏谵语加安宫牛黄丸;痉厥抽搐加钩藤、僵蚕、羚羊粉等。

2、低血压期

(1)热厥

【证见】手足厥冷,脐腹灼热,恶热口渴,烦躁不安,神情恍惚,口唇发绀,或恶呕、便秘,尿黄或汗出而热不退,舌绛苔黄黑而干,脉弦数或沉细而数

【治法】清气凉营。益气生津,扶正祛邪

【方药】生脉散合清营汤加减。方中犀角、生地清营凉血;银花、连翘、黄连清热解毒;元参、麦冬滋阴生津;合用人参益气养阴。兼口渴、舌绛苔黄躁加用石膏、板蓝根;昏谵显着加安宫牛黄丸一丸化服;顺逆者加柿蒂10个,枳实;出血明显者加三七粉冲服。

(2)寒厥

【证见】畏寒肢厥,汗出气凉,蜷卧不渴,气微神疲,面色苍白,口唇发绀,舌质淡,苔黄,脉微欲绝

【治法】回阳救逆

【方药】生脉散合参附汤。方中人参、附子回阳益气;麦冬、五味子生津止渴敛汗。汗出不止者加煅牡蛎、煅龙骨;正气衰者加用黄芪等;昏谵者加至宝丹化服。

3、少尿期

(1)热瘀阻闭

【证见】尿少尿闭,头昏头痛,全身衰软无力或嗜睡或谵妄,甚则神昏,唇舌干燥色赤而枯萎,苔黄黑厚,脉沉细数

【治法】凉血化瘀,通下利尿

【方药】犀地猪苓汤加减。犀角、生地清热凉血;赤芍、丹皮凉血散血;猪苓、泽泻、滑石清热利湿,大黄清热降火等。

(2)肾阴衰竭

【证见】极度衰竭,精神萎靡,腰酸痛,小便短少或完全无尿,心烦不眠,口干咽燥,舌赤枯萎,脉细数无力

【治法】补益气阴,滋肾利水

【方药】加味知柏地黄汤。配用导泄药,番泻叶15~30g,2次分服。此期可用中药透析一号:大黄、丹参、黄芪、槐花、红花、板蓝根,制成1000m1,结肠透析,每日6~8次。

(3)湿热犯肺

【证见】尿少尿闭,全身浮肿,心悸气喘,痰涎壅盛,神志昏蒙,头痛如裹,舌淡苔白,脉滑濡

【治法】泻肺利水,化瘀导滞

【方药】葶苈大枣泻汤合承气汤加减。痰多加竹沥、天竺黄、栝蒌。瘀滞严重加丹皮、桃仁、赤芍。

4、多尿期

【证见】尿频量多,入夜尤甚,、倦怠无力,头昏耳呜,口渴多饮,舌红苔少而干,脉虚大。严重者可因正气过损,再度虚衰。

【治法】补肾固摄,育阴生津

【方药】右归丸加减。津液耗损明显,加用生地、玄参、麦冬育阴生津。

5、恢复期

【证见】头晕,腰酸、困倦无力,苔少舌质淡,脉虚软。

【治法】调理脾胃,益气养血

【方药】八珍汤加菟丝子、制首乌、鸡血藤、陈皮、谷芽。

5流行性出血热的饮食

高热期病人由于体温高、出汗多、代谢增强对机体消耗很大,因此,应给予高热量、高维生素、优良蛋白质等营养丰富而易消化的全流饮食或半流饮食。如牛奶、豆浆、红枣米粥、莲子汤、天然果汁、藕粉、鸡蛋汤、面条、挂面等,采用少食多餐的方法,以避免加重胃肠负担,引起消化不良。尽可能让病人多饮水和吃水果,以利于毒素的排出及增加维生素的摄人,满足身体需要。宜吃低盐饮食,若进盐过多可加重组织水肿和肾脏负担,导致病情恶化。

6流行性出血热的日常护理

饮食禁忌:

1、忌辛辣刺激的食物;

2、忌煎炸食物。