拇外翻
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拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是一种复杂的解剖畸形,并且在治疗上极具挑战性。拇囊是指在拇外翻畸形中出现的明显的内侧突起,但一般情况下这两个名词可互换使用。拇外翻是累及拇趾的最常见的病变,多见于中老年妇女,最常发生在有遗传倾向加上长时间穿不合适的鞋子的人,不合适的鞋子会对拇趾施加异常压力。

1拇外翻的症状

拇外翻好发于成年人,有遗传因素者,青年时即可发生,老年时,由于足内收力减弱,拇外翻常可加重,女性多于男性。 拇外翻症状最多为拇囊炎,疼痛,正常人拇趾长轴与第1跖骨长轴形成夹角,外形测量为15°~25°,称为生理性拇外翻角,倾斜到什么程度才为拇外翻,并无固定标准,在临床上应以拇外翻超过25°,挤压第2趾,第1跖骨头处有拇囊炎疼痛者,才可诊断为拇外翻,疼痛是主要的症状,也是治疗的主要依据,疼痛主要来自第1跖骨头内侧,步行时疼痛加重,有些患者第2,3跖骨跖面的胼胝疼痛,值得注意的是畸形与疼痛并不成正比,有的畸形很明显,但不痛,再者第2,3趾锤状趾及其胼胝痛,也是重要体征。

1. 早期(半脱位前期):拇趾轻度外翻畸形,拇囊炎轻微,疼痛不重,X线片显示拇跖趾关节向外半脱位,不合并锤状趾,此期可手法搬正,非手术治疗。

2. 中期(半脱位期):拇趾明显外翻畸形,拇囊炎疼痛较重,X线片可见拇趾近节基底,自跖骨头向外侧半脱位,因拇趾向外挤压第2趾,该趾可发生锤状趾畸形,以致跖骨头下陷,并发跖骨头部胼胝,此期手法虽可搬正,但不能巩固,对于30~50岁妇女,跖趾关节外翻角在15°~25°之间,跖骨间角<12°,趾间关节角<15°,跖趾关节无退行性变,非手术治疗无效者,适于McBride等软组织手术。

3. 晚期(骨关节炎期):除拇囊炎疼痛外,跖趾关节肿胀疼痛,X线片可见跖趾关节有骨关节炎表现,此期手术治疗适于骨与软组织联合手术。 拇趾外翻大于正常角度,X线片上拇跖趾关节半脱位与第1跖骨头内侧拇囊炎。第1跖骨内翻,锤状趾及胼胝,并非每例所必有。在早期拇趾可被动搬至正常位置,后期因关节囊与肌肉挛缩,则不能被动搬回到正常位。并发拇跖趾骨关节炎时已为晚期。

2拇外翻的病因

1. 遗传: 拇外翻畸形的发生与先天性因素有关,约一半病例有遗传因素,Lake认为第1跖骨内翻是畸形的主要原因,临床所见不少患者第1楔骨呈内侧窄的楔形,致使跖趾关节向内倾斜,但在笔者一组76只足拇外翻中,仅9只足的第1跖骨内翻超过12°,按Carr的标准,第1,2跖骨夹角为9°,超过此标准者也仅一小部分,可见跖内翻不是先天的,此76足中有11只于McBride术后,第1,2跖骨夹角减少2°~4°,显然是拇外翻纠正后,拇伸肌,拇屈肌的弓弦状作用减少,以及内收肌移至第1跖骨的影响,同时,拇外翻后,肌肉的弓弦状作用,必产生推跖骨向内翻的力量。

2. 穿高跟尖头鞋: 是拇外翻形成的主要因素之一,尖头鞋的前部为三角形,高跟站立时,足前部被塞入一窄小的三角形区域内,坚硬的鞋面迫使拇趾外翻并略外旋,小趾内翻略内旋,中间3趾近端趾间关节强度屈曲,跖趾关节和远端趾间关节过度伸直。

3. 各种炎症: 尤其是类风湿,常因关节破坏形成向外半脱位,呈拇外翻畸形。

3拇外翻的预防

1.选择一双合适的鞋子,如鞋跟不要太高、鞋头要宽松一些,使足趾在里面有一定的活动空间,使其感受不到任何压力,尤其不能穿尖而瘦的高跟鞋。

2.做赤足运动,加强足底肌肉力量,延缓拇外翻恶化程度。

3.每日用手指将拇趾向内侧掰动,也可以有效的防止拇外翻加剧。

4.借助一些矫形器械,如拇外翻矫形器(分日用、夜用矫形器)长期配戴拇外翻矫形器,对拇外翻有一定的治疗作用。

5. 当以上保守治疗不能有效地矫正时,应采取手术治疗,这是最有效的治疗方法。通过手术的方法矫正畸形疗效确切,术后不仅可以自由选择想穿的鞋子,并且可以恢复正常的工作,尤其对于那些特殊职业的人,像舞蹈工作者,可以恢复正常的舞蹈生涯。

4拇外翻的治疗

1.非手术疗法:

早期病变,疼痛较轻者,可采用非手术疗法,包括穿着前部宽大的跟高不超过2.5cm的鞋、按摩、搬动拇趾向足内侧,在沙土上赤足行走,锻炼足肌,热敷,休息等。体操矫正拇外翻也有一定疗效,即在两侧第1趾上套橡皮带做左右相反方向牵引动作,2次/d,每次5~10min。设法减轻对骨突的压力和摩擦,也是行之有效的方法,例如在骨突周围放一软的垫圈,如果疼痛局限于拇囊炎或跖趾关节,可行痛部穿刺排液,局部注入类固醇剂。   

2.手术治疗:

手术治疗的目的主要是减轻疼痛,纠正畸形,适用于中晚期病人。有些拇外翻畸形很严重,但并不痛,则不需手术治疗。 手术方法已报道的有200多种,可归纳为5类: ①软组织手术:主要将拇收肌在近节趾骨的止点切断,移位于第1跖骨头的腓侧,以McBride手术为代表; ②骨切除术:切除部分骨骼,使挛缩的软组织松弛,解除症状常用的有Mayo手术和Keller手术; ③矫正第1跖骨内翻截骨术,或同时施行软组织手术和(或)骨切除术; ④第1跖趾关节融合术; ⑤小切口手术。

各种手术包括的主要操作有: ①矫正拇趾近节趾骨外翻畸形; ②切除第1跖骨头的骨赘,必要时切除滑囊; ③矫正第1跖骨内翻畸形; ④矫正紧张的拇长伸肌腱; ⑤矫正前足的其他畸形,如锤状趾等,介绍几种常用的术式:   

(1)第1跖骨头骨赘切除术(Mayo手术):①适应证:拇囊炎明显而跖骨间角和拇外翻畸形不严重,疼痛局限于第1跖骨头内侧拇囊炎年轻者。②手术要点:A.在第1跖趾关节背面沿拇长伸肌腱内侧做突向背侧的弧形切口,其部位应避开被鞋帮压迫摩擦之处。将拇背胫侧皮神经以及与之伴行的静脉牵向外侧,在拇囊炎背缘将关节囊弧形切开,滑囊关节囊瓣向远侧翻开,显露出跖骨头的唇样增生骨,使拇趾向腓侧半脱位,自胫侧关节软骨沟处向近侧切除,跖骨头内侧的骨赘修平,向近侧拉紧滑囊关节囊筋膜瓣,使拇趾与跖骨干长轴平行一致,纠正外翻,与近侧骨膜缝合,但切勿内翻缝合。 B.加压包扎,固定跖趾关节于内翻5°位,术后3周开始活动患趾关节。    单纯Mayo手术由于仅除去拇外翻多种病理改变中的一个,对有些病理变化复杂的病例,效果不能巩固,易于复发,应慎用。 陆裕朴等对拇外翻不太严重者,采用切断拇收肌,切除第1跖骨头内侧滑囊及骨赘和内侧关节囊腱膜瓣重叠缝合术,即拇收肌切断加Mayo手术。治疗50余例,获得良好效果。

bet36体育投注进不去(2)改良McBride手术:? ①适应证:青年及中年,畸形不严重,第1跖骨较短,而无拇趾跖趾关节骨性关节炎的拇外翻患者,此手术包括:拇收肌自近节趾骨的止点向第1跖骨头外侧移位,外侧关节囊切开,拇囊炎骨突切除及内侧关节囊紧缩。 ②手术要点: A.在第1、2趾间背侧偏拇趾做5cm纵切口,向近延伸达跖骨头间,将拇趾背腓侧皮神经及静脉牵向胫侧,沿拇跖趾关节囊腓侧向深部分离,切断跖横韧带,将拇收肌的横头及斜头从近节趾骨基底及外侧籽骨上切下,向近侧钝性分离,用粗丝线缝合末端,留长线备用。将肥厚的外侧关节囊沿关节线自背侧中线至跖侧切开,使拇趾可向内移。 B.在内侧做凸向背侧面的弧形切口,其操作同上述Mayo手术。在第1跖骨颈做一横孔,将带粗丝线的拇收肌腱拉入骨孔内,向外推跖头打结固定,如此可使牵拉拇外翻的力量,转为牵拉跖骨头向外(中线)。缝合皮肤,加压包扎。术后用石膏绷带固定拇趾于矫正位,3周后除去石膏练习活动,允许穿鞋走路。 C.伴有跖内翻第1、2跖骨间夹角>10°者,为防止拇外翻复发,应同时做第1跖骨基底截骨术。截骨方式以第1跖骨长度而定,跖骨长度正常者用弧形截骨术;跖骨较短者宜用开放性楔形截骨术,跖骨较长者宜用闭合性楔形截骨术。现以开放性楔形截骨术为例说明。于第1跖骨干近半内侧做直切口,切开骨膜显露跖楔关节以远5mm处,自内向外截骨,至外侧骨皮质断开,但保留骨膜,向外压跖骨头,使截骨处张开,将切下的跖骨头内侧突,修成楔状植入,保持跖骨截骨的矫正位。缝合切口,术后用石膏固定4~6周。为保持横弓,术后应着重进行足趾屈曲锻炼及着用横弓鞋垫。? (3)Keller关节切除成形术: ①适应证:中重度拇外翻(30°~45°)并有骨关节炎,年龄55~70岁,拇趾僵硬者及老年活动少的拇外翻患者,是治疗拇外翻最常用的术式之一。Keller手术包括软组织松解,内侧突切除及近节趾骨截除术3部分,此手术可矫正畸形与解除拇趾疼痛,但术后数月至1年内拇趾粗而软弱无力,以后拇跖趾关节活动范围亦较小,术前应向病人解释清楚。②手术要点: A.沿第1跖趾关节背侧做弧形向内或直切口,长4~5cm,钝性分离,并牵开保护位于内侧突近端背伸缘的腓浅神经最内侧支。切开跖趾关节囊及近节趾骨近侧1/2的骨膜,骨膜下向两侧分离至在跖面会合。或在跖趾关节内做弧形向背的切口,切开骨膜剥离,使近节趾骨从跖骨头上向内侧脱位,截除趾骨近侧1/3~1/2,使骨端术后保持0.5~1cm间隙。再于冠状沟处切除跖骨头内侧突,其宽度与Mayo手术相同,即使其与跖骨干相同,但保留关节软骨,去掉止血带彻底止血后以2-0或3-0可吸收线间断缝合所余骨膜和关节囊。为保持切除后的间隙,可用克氏针插入趾骨及跖骨头中支撑,如拇长伸肌紧张可做延长术。 B.术后加压包扎。3周后开始功能活动,采用克氏针固定者,可用粘胶条牵引患趾。

(4)跖骨颈斜行嵌插截骨术:①适应证:本手术以截骨为主,术后可获得良好的形态和功能。适用于无明显的跖趾骨关节炎和关节僵硬第1跖骨较长者。②手术要点: A.背内侧切口,沿拇长伸肌腱的内侧,从近节趾骨至跖骨干中部,凸向背侧。切开皮肤后保护腓浅神经内侧支的终末支。沿切口方向纵行切开拇囊和骨膜,在跖骨颈向外侧呈环形骨膜下分开,凿除跖骨头内侧突。在跖骨头部腓侧向近端胫侧做斜行截骨,外侧止于关节囊附丽部近侧,不得分离关节囊附着于跖骨部,以免引起跖骨头缺血性坏死,截断后修整两骨断端,在牵引下向外推跖骨头,远近两端相互嵌插,一般稳定性好,无需内固定。在矫正位置,重叠缝合内侧的骨膜和关节囊。 B.术后石膏固定4~5周,拆除固定后行功能锻炼。   

(5)第1跖趾关节融合术: 如选择病例正确,第1跖趾关节融合术是治疗拇外翻最适当术式之一。 ①适应证: A.畸形严重;拇外翻角>45°,伴拇趾严重旋前,趾间角超过20°,特别是在第2、3跖骨头下方存在痛性胼胝,且前足垫萎缩者。B.拇外翻伴骨关节炎。 C.拇外翻复发。? D.肌力不平衡所致的拇外翻畸形;内侧关节炎全部结构破裂且不能充分修复的创伤后拇外翻。 ②手术要点:第1跖趾关节融合术的手术方法依截骨的类型和固定种类不同而异,常用的有小钢板固定融合术、截锥融合术、多根螺纹克氏针融合术、球臼融合术。医师可根据病情与个人经验选定。   

(6)小切口截骨术:小切口截骨术治疗拇外翻的方法在欧美被许多足外科医生所推荐,该方法专业技术要求高,但由于创伤小,不需内固定,病人可以早期下地活动,痛苦小,恢复快。对用大切口有丰富经验的临床医生可以选用。 手术可在局麻下进行,首先用小圆刀在拇趾近节趾骨近端内侧做约1cm切口,直达趾骨,骨膜剥离器从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离关节囊,用磨钻磨去跖骨头内侧突,并用骨锉锉平跖骨头内侧。然后在第1跖骨头颈内侧做约O.5cm切口,直达跖骨,用削磨钻从远端向近端做一<30°的斜行截骨,背侧向跖侧截骨角度成5°~10°。截骨完后用手法将远端跖骨块由内向外推开约一骨皮质。并使截骨远端不向背侧移位,同时整复脱位的跖趾关节,并理顺拇伸肌腱。最后冲洗切口后加压包扎,并在第1、2趾蹼间置入直径约为2cm长的圆柱状绷带卷,将拇趾固定在内翻5°~10°位,通过踝关节的“8”字形包扎,外用粘膏从足背内侧通过第1、2趾蹼间,绕过足跖内侧到足背“8”字形,将拇趾保持在内翻位。术后穿硬底、前开口的矫正鞋,可适当下地活动,直至6周左右骨质愈合。

5拇外翻的饮食

适宜饮食:

1、蛋白质的摄入要有限度,因为食物中过高的蛋白质会促进钙从体内排出。

2、多进食高钙食品,以保证骨质代谢的正常需要,如牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果,必要时补充钙剂。

3、要增加多种维生素摄入,如维生素A、B族维生素、维生素C和维生素D等。

6拇外翻的日常护理

饮食禁忌:

1.忌吃发物性的食物;

2.忌吃燥热性的食物;

3.忌吃性味寒凉性的食物。