心源性猝死
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疾病
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bet36体育投注进不去心脏性猝死,顾名思义,就是心脏原因导致的突然死亡,是指看似正常的人,突然意识丧失(晕倒、没有知觉、呼之不应)等症状,如果没有任何处理措施,出现症状 1 个小时以内发生的死亡,死亡的时间与形式都出乎我们的意料,之前可以没有任何先兆,最终可以查明是由心脏病导致的,这样的突发的死亡称之为心脏性猝死。 什么是心脏病呢? 心脏病就是心脏本身出毛病了,心脏的结构或功能出现故障,导致难以进行正常的工作。心脏病主要体现在人活动耐力的下降及明显的心慌等不适症状。当然也有的是潜在的损害,一般无明显症状,当出现诱发因素时,如高度紧张、激动,可能会突然诱发心脏病的发作。 所以,即使没有明显症状,也要警钟长鸣,开展积极的生活方式,预防心脏病的发生,同时要规律体检,及时发现问题,及早解决问题;如果已经发生心脏病,应积极配合医生治疗,服用正规的药物处理,定期随访。 心脏性猝死的人多吗? 我们日常生活中可能感觉猝死发生是小概率事件,或者大家以为跟我们自身的关系不大。当然,就总体来说,心脏性猝死发生确实算是不常发生,目前初步估算,美国每年猝死约 30 万人,而我国由阜外医院牵头的一个研究显示,预计我们每年猝死人群大约为 54.4 万人,约是美国的 2 倍,这意味着我国每分钟将有 1 人发生心脏性猝死,位居全球各国之首。所以心脏性猝死值得我们重视与关注,但也不必过分恐慌,因为在正常人群中是少见的。
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1心源性猝死的症状

? 一、症状
据国外文献报道,只有12%的心脏猝死者在死亡前6个月内曾因心脏疾患而就诊。而绝大多数病人则因症状缺乏特异性而被忽视。
? 1.胸痛、呼吸困难
?猝死者在发病数天或数周前自感胸痛或出现性质改变的心绞痛,呼吸困难。在尸检中发现冠状动脉血栓形成的机会较高。
2.乏力、软弱
?在许多研究中发现心脏性猝死前数天或数周内乏力、软弱是特别常见的症状。
3.特异性心脏症状
?持续性心绞痛、心律失常、心衰等。国外文献报道,24%的心脏性猝死者在心脏骤停前3.8h出现特异性心脏症状,但大多数研究认为,这些症状少见,特别是那些瞬间死亡者。
4.冠心病猝死是突然发生的
?多在冬季,半数人生前无一点症状,绝大多数发生在院外,如能及时抢救病人可能存活。
5.心脏骤停的表现
?①突然的意识丧失常或抽搐、可伴有惊厥;②大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失;③听诊心音消失;④叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀;⑤瞳孔散大,黏膜皮肤发绀。⑥手术时伤口不再出血。
参考国内外有关标准,凡符合下列条件之一者,可诊断为冠心病猝死:①过去曾经诊断为冠心病或可疑冠心病,突然发生心绞痛而于6h内或在睡眠中死亡。②突然发生心绞痛或心源性休克,心电图示急性心肌梗死或梗死先兆,于6h内死亡。③猝死后经尸解证实有明显冠状动脉硬化。
 心脏性猝死的临床过程可分为4个时期,其具体临床表现如下所述。
  一、前驱期
  许多病人在发生心脏骤停前有数天或数周,甚至数月的前驱症状,诸如心绞痛、气急或心悸的加重,易于疲劳,及其他非特异性的主诉。这些前驱症状并非心原性猝死所特有,而常见于任何心脏病发作之前。有资料显示50%的心原性猝死者在猝死前一月内曾求诊过,但其主诉常不一定与心脏有关。在医院外发生心脏骤停的存活者中,28%在心脏骤停前有心绞痛或气急的加重。但前驱症状仅提示有发生心血管病的危险,而不能识别那些属发生心原性猝死的亚群。
  二、发病期
  亦即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期,通常不超过1小时。典型表现包括:长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛,急性呼吸困难,突然心悸,持续心动过速,或头晕目眩等。若心脏骤停瞬间发生,事前无预兆警告,则95%为心原性,并有冠状动脉病变。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变,其中以心率增快和室性早搏的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者,常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。这些以心律失常发病的患者,在发病前大多清醒并在日常活动中,发病期(自发病到心脏骤停)短。心电图异常大多为心室颤动。另有部分病人以循环衰竭发病,在心脏骤停前已处于不活动状态,甚至已昏迷,其发病期长。在临终心血管改变前常已有非心脏性疾病。心电图异常以心室停搏较心室颤动多见。
  三、心脏骤停期
  意识完全丧失为该期的特征。如不立即抢救,一般在数分钟内进入死亡期。罕有自发逆转者。
  心脏骤停是临床死亡的标志,其症状和体征依次出现如下:
  1、心音消失。
  2、脉搏扪不到、血压测不出。
  3、意识突然丧失或伴有短阵抽搐。抽搐常为全身性,多发生于心脏停搏后10秒内,有时伴眼球偏斜。
  4、呼吸断续,呈叹息样,以后即停止,多发生在心脏停搏后20~30秒内。
  5、昏迷,多发生于心脏停搏30秒后。
  6、瞳孔散大,多在心脏停搏后30~60秒出现。
  但此期尚未到生物学死亡。如能及时恰当的抢救,有复苏的可能。复苏成功率取决于:
  1、复苏开始的迟早。
  2、心脏骤停发生的场所。
  3、心电活动失常的类型(室颤、室速、心电机械分离抑或心室停顿)。
  4、在心脏骤停前患者的临床情况。
  如心脏骤停发生在可立即进行心肺复苏的场所,则复苏成功率较高。
  在医院或加强监护病房可立即进行抢救的条件下,复苏的成功率主要取决于病人在心脏骤停前的临床情况:若为急性心脏情况或暂时性代谢紊乱,则预后较佳;若为慢性心脏病晚期或严重的非心脏情况(如肾功能衰竭、肺炎、败血症、糖尿病或癌症),则复苏的成功率并不比院外发生的心脏骤停的复苏成功率高。后者的成功率主要取决于心脏骤停时心电活动的类型,其中以室性心动过速的预后最好(成功率达67%),心室颤动其次(25%),心室停顿和电机械分离的预后很差。高龄也是影响复苏成功的一个重要因素。
  四、生物学死亡期
  从心脏骤停向生物学死亡的演进,主要取决于心脏骤停心电活动的类型和心脏复苏的及时性。心室颤动或心室停搏,如在头4~6分钟内未予心肺复苏,则预后很差。如在头8分钟内未予心肺复苏,除非在低温等特殊情况下,否则几无存活。从统计资料来看,目击者的立即施行心肺复苏术和尽早除颤,是避免生物学死亡的关键。心脏复苏后住院期死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤。缺氧性脑损伤和继发于长期使用呼吸器的感染占死因的60%。低心排血量占死因的30%。而由于心律失常的复发致死者仅占10%。急性心肌梗塞时并发的心脏骤停,其预后取决于为原发性抑或继发性:前者心脏骤停发生时血液动力学并无不稳定;而后者系继发于不稳定的血液动力学状态。因而,原发性心脏骤停如能立即予以复苏,成功率应可达100%;而继发性心脏骤停的预后差,复苏成功率仅约30%左右。

2心源性猝死的病因

(一)发病原因
1.病因 国外资料证明,在心脏性猝死中发现81%有明显冠心病,其主要病理特点是一支以上的冠状动脉>75%狭窄,其中至少一根血管有>75%狭窄者占94%,急性冠状动脉闭塞者为58%,已愈合的心肌梗死为44%,急性心肌梗死者占27%,这些研究的提示:广泛性冠状动脉病变是冠心病猝死的主要病理,而冠状动脉内的血栓形成及冠状血管的痉挛,更进一步促进心肌损伤心电稳定性下降,从而诱发心室颤动,心脏停搏。
2.常见诱因
(1)体力劳累:较前剧烈而持久的劳动,造成过于疲劳。
(2)饱餐,饮酒及过量吸烟。
(3)精神神经过度兴奋,激动。
(4)严重的心功能不全:不稳定性心绞痛。
(5)低钾,低镁血症。
(6)某些抗心律失常的药物。
(二)发病机制
研究提示:广泛性冠状动脉病变是冠心病猝死的主要病理,而冠状动脉内的血栓形成及冠状血管的痉挛,更进一步促进心肌损伤心电稳定性下降,从而诱发心室颤动,心脏停搏,其机制可能是:
1.由于局部心肌缺氧,正常的传导经路被抑制,心肌传导纤维的起搏活动增强,导致异位搏动及折返激动。
2.电解质离子的不平衡 尤其是低钾血症或应用利尿药引起的低钾及心肌缺血坏死导致组织内钾外流,使某些心肌细胞的跨膜静息电位降低及自律性提高。
3.神经系统功能紊乱 病人在发病时多伴有交感神经或副交感神经过度兴奋现象。
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3心源性猝死的预防

 心源性猝死(SCD)的预防迄今仍是一个现代医学中尚未解决的问题。近年来在预防心脏骤停中的主要进展是识别心脏骤停的高危对象。冠心病,尤其是心肌梗死的急性期、康复期及其后的慢性过程中,心脏骤停的危险性较高。在急性心肌梗死的头72小时内,心脏骤停的潜在危险可高达15%~20%。在心肌梗死康复期(自第3天起至第8周内)有室速或室颤史者,其心脏骤停的危险性最大,如仅予一般性措施治疗,在6~12个月内的死亡率高达50%~80%,其中50%为猝死。只有积极干预才能改观预后,在18个月内死亡率可降至15%~20%以下。
  1、定期体检:老年本身是心脏病及各种疾病的高发人群,应定期到医院进行体检。青、中年人工作紧张、生活节奏快、工作生活压力大也容易患冠心病、高血压等疾病。定期体检及早检查便于及时发现疾病,及早进行治疗,减少猝死风险。
  2、避免过度疲劳和精神紧张:过度疲劳和精神紧张会使机体处于应激状态,使血压升高、心脏负担加重,使原有心脏病加重。即使原来没有器质性心脏病也会引发室颤的发生。所以,每个人应该对自己的工作、生活有所安排,控制工作节奏和工作时间,不可过快过长。
  3、戒烟、限酒、平衡膳食、控制体重、适当运动,保持良好的生活习惯:可以减少心脑血管疾病的发生。
  4、注意过度疲劳的危险信号及重视发病的前兆症状:长期过度疲劳会引发身体出现一些改变,如焦虑易怒、记忆力减退、注意力不集中、失眠及睡眠质量差、头痛、头晕、耳鸣、性功能减退、脱发明显等。当机体出现这些情况,应调整工作节奏、适当休息,让机体功能得以恢复。如不能缓解应立即前往医院救治。
  5、对已患有冠心病、高血压等疾病的患者应在医生指导下坚持服药治疗。
  6、注意对室性心律失常进行危险评估:包括进行常规心电图、运动负荷试验、动态心电图、其他心电学技术(体表信号平均心电图等)、超声心动图、心内电生理检查等检查,以明确心律失常类型,评估SCD风险,做出治疗决策。
  7、注意加强心梗后SCD的预防:急性心肌梗死后的慢性室性期前收缩是心脏性死亡和猝死的危险因素,特别是频发的(24小时动态心电图显示室性期前收缩在10~30次/小时以上)室性期前收缩和短阵性、非持续性室速者。若伴有左室射血分数明显降低(LVEF≤30%),则年死亡率达20%。LVEF、左室容积、心率变异度或压力反射敏感度对心肌梗死后SCD的危险度分层有帮助,其次是频发室性期前收缩,短阵性、非持续性室速及静息心率。不推荐心肌梗死后常规作心室晚电位及心内电生理检查。对心肌梗死后心肌缺血的积极治疗是预防猝死的主要有效措施,对心肌梗死后运动试验阳性、冠状动脉造影显示严重狭窄的患者,积极予以介人治疗或冠脉旁路移植术,可有效减少猝死发生。心肌梗死后SCD高危患者应用(植入型心律转复除颤器(ICD)预防性治疗,与传统的药物治疗相比,可显着降低病死率。而心脏骤停也可发生于被认为低危的人群中,根本的预防措施应致力于基础心脏病和心脏骤停诱发因素的预防。

4心源性猝死的治疗

一旦诊断心脏骤停,即应立即进行心肺复苏,包括基本生命支持、高级基本生命支持和复苏后处理。
1.基本生命支持
(1)开放气道一旦确诊心脏骤停,立即就地进行心肺复苏,同时呼救。将患者仰卧于硬板床或地上,松解衣领、裤带,使头偏向一侧,清除口腔内异物,如假牙、粘液和呕吐物等。一手置于患者额部,另手抬举下颌,使其头部后仰,颈部伸直,避免舌下坠阻塞气道。
(2)人工呼吸迅速确定呼吸是否停止。如无自主呼吸,即行口对口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔,深吸气后贴紧患者口唇外缘用力吹气。先吹气2次,每次1000~1250ml。在人工呼吸过程中应注意观察患者的胸廓运动,参照其胸廓起伏情况控制吹气量。避免发生胃胀气而导致胃内容物反流。如患者出现胃胀气,应将其侧转并压迫上腹部,排出胃气后继续进行心肺复苏。
(3)胸外按压检查颈动脉搏动,如动脉搏动消失,立即胸外按压。操作者两手掌重叠交叉置于患者胸骨中下段,双肘关节伸直,利用身体重力有节奏地垂直向下按压,将胸骨下段压下4~5cm为宜,按压后放松,使胸廓复原。按压频率约80次/分左右,同时观察有无颈动脉搏动。按压部位不宜过高或过低,切忌按压胸骨下剑突处。按压节律均匀,切忌用力猛击造成胸骨或肋骨骨折和血、气胸等并发症。胸外按压连续进行,直至心跳恢复。如需描记心电图、心内注射或更换操作者,间断时间不宜超过15秒。
(4)人工呼吸和胸外按压同时进行如一人进行心肺复苏时,胸外按压与人工呼吸之比约为15:2,如三人进行心肺复苏则约为5:1。
2.高级基本生命支持
(1)尽早应用简易人工呼吸器经面罩加压给氧并准备气管插管、简易呼吸器和呼吸机。气管插管操作应迅速、熟练,争取30秒内完成,以免延误抢救。护士应迅速备齐吸引器等,及时清除呼吸道分泌物。
(2)建立静脉通路及时输注各种抢救药物。一般选前臂静脉,切忌因静脉穿刺导致心肺复苏中断。一些患者因周围静脉塌陷而穿刺难以成功,可选用颈外静脉或股静脉插管。有些药物如利多卡因、阿托品和肾上腺素等可经气管套管内滴入。
(3)尽早心电监护和心电图检查以明确心律失常的类型,并监护心率及心律变化。
(4)抗心律失常的治疗主要包括药物、电击复律及人工心脏起搏。
1)常用药物包括(a)利多卡因为治疗室性心律失常首选药物,尤其是急性心肌梗死合并室性心律失常。(b)普鲁卡因胺用于利多卡因治疗无效的室性心律失常。(c)溴苄铵用于上述两种药物无效、电击复律失败的室性心动过速及心室颤动。(d)阿托品用于伴血液动力学障碍的窦性心动过缓、高度房室传导阻滞及心室停搏的治疗。(e)异丙肾上腺素用于阿托品无效的心动过缓或心室停搏。(f)肾上腺素用于心室颤动、心脏停搏和电一机械分离。(g)碳酸氢纳对心脏骤停的治疗作用尚不明确,宜在进行心肺复苏、除颤、改善通气及药物治疗后应用。药物治疗应严格掌握剂量、输注浓和速度;同时密切监护心率、心律及血压变化,观察药物疗效,如生命体征发生变化应及时通知医生。
2)电击治疗用于心室颤动和室性心动过速,前者以非同步电击除颤、后者以同步电击复律。操作时将两电极板均匀涂满导电糊,分置于胸骨右缘第二肋间及心尖部或分置于左胸前后。初始电能量约200J,一次电击无效可增大能量再次电击,但不宜超过360J。心室颤动能否转为窦性心律,往往取决于心室颤动出现至电击除颤的时间间隔,切忌延误除颤时间。
3)人工心脏起搏适用于高度房室传导阻滞、严重心动过缓或心室停搏者。安置人工心脏起搏器的护理详见有关章节。
4)增加心排血量,维持血压常用药物包括肾上腺素|去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明和钙制剂等。静脉滴注时,须严格控制药物剂量及滴注速度。去甲肾上腺素药液切忌外漏,以免引起周围组织坏死。
3.复苏后处理
(1)维持有效循环心肺复苏后可出现低血压、心律失常和心功能不全。一旦血压下降,除对症治疗外应分析原因,予以病治疗。有条件者宜行血液动力学监测,以指导用药。对难治性休克,应注意有无心肺复苏后的其他并发症,如气胸、心包填塞或腹腔脏器损伤等。如发生左心功能不全,酌予强心、利尿和扩血管治疗,详见有关章节。另外,复苏成功后宜延用二期复苏中有效的抗心律失常药物治疗,防止室性心律失常复发。
(2)维持有效的呼吸对昏迷者应予气管插管,在自主呼吸未恢复前予呼吸机辅助给氧,其间应定期进行血气分析,以调整呼吸机给氧浓度、潮气量、呼吸频率及呼吸比等。应用高浓度及纯氧时,宜间断给氧,如需长期吸氧,以鼻导管吸氧为宜,以防氧中毒。如气管插管超过2~3日仍不能拔除,应行气管切开,并及时清除呼吸道分泌物,加强气管切开护理。另外,可酌予呼吸中枢兴奋剂如可拉明、洛贝林等,以促使患者尽早恢复自主呼吸。
(3)防治脑缺氧和脑水肿低温疗法和脱水疗法。
  
1)低温疗法包括物理降温及应用人工冬眠药(如氯丙嗪、非那更等),旨在降低脑组织基础代谢及耗氧量,提高脑细胞对缺氧的耐受力。宜早在心脏骤停后5分钟内用为佳,可头罩冰帽,并于颈、腋下和腹股沟等大血管部位放置冰袋,尽快使体温下降,至肛温32℃左右。降温过程中宜每半小时测量体温一次,冰袋应用毛巾包裹,忌直接接触皮肤。胸前区、会阴部及腹部禁放冰袋。降温过程中观察患者有无寒战和抽搐等,必要时给予镇静剂。
2)脱水疗法常予20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml静脉快速滴注,必须在20~30分钟内滴完,治疗中应注意维持血压在10.67/6.67kPa(80/50mmHg)以上,适当控制液体入量,观察每小时尿量及注意有无低钾血症表现,如腹胀和心律失常等。对肾功能不全及心功能不全者慎用。
(4)维持水、电解质及酸碱平衡严格记录出入液体量、监测血电解质浓度和血气指标,并及时予以纠正。
(5)防治急性肾功能衰竭心脏复苏后宜留置导尿管,准确记录每小时尿量并监测尿比重,如尿量<30ml/小时,比重高,常提示血流量不足;如尿比重低,则注意有无急性肾功能不全,其治疗护理详见有关章节。
(6)防治继发感染复苏过程中应注意无菌操作,同时加强支持治疗,提高机体抵抗力。加强皮肤、口腔护理,保持皮肤清洁干燥,定时翻身,防止皮肤破溃感染及褥疮发生。定时拍背、吸痰,痰液粘稠者予雾化吸入,防治肺部感染。对气管切开者,应每天局部换药,保持伤口清洁。注意观察切口及周围有无红肿和渗出,定期做切口部位细菌培养。对留置尿管者,除尿路已感染外,一般不宜每日冲洗尿管,以减少尿道感染。每日应更换密闭尿袋,观察尿液有无混浊并定期进行清洁中段尿培养,有感染者宜行细菌学检查及药敏试验,指导用药。此外,尚须注意患者体温变化,每日测量4次体温,并定期复查血象。
(7)营养补充给予高蛋白和高维生素流质饮食,每日总热量不低于2kcal。心肺复苏后的患者常有不同程度的意识障碍或消化、吸收功能障碍,故需静脉或鼻饲给予营养。每次鼻饲前应检查胃管位置,注意患者有无肠胀气等。鼻饲饮食应温度适宜,且每次注入量不宜过多过快,鼻饲后宜用盐水冲洗胃管,以防堵塞心脏性猝死。

5心源性猝死的饮食

? ? 1、饮食宜清淡,多食易消化的食物,要有足够的蔬菜和水果。
  2、少食多餐,晚餐量要少,肥胖患者应控制摄食量,以减轻心脏负担。
  3、宜常食用植物油及维生素,如麦胚油、玉米油、花生油、芝麻油及莴笋叶、奶类等。
  4、宜食含镁丰富的食物,如小米、燕麦、大麦、豆类及肉类等食物。
  5、可少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒,促进血脉流通,气血调和。
  6、宜食含降胆固醇及甘油叁酯的蔬菜,如香菇、木耳等。

6心源性猝死的日常护理

? ?  1、不宜过食含胆固醇较高的食物,如动物内脏(心、肝、肾)脑髓、肥肉、卵黄及水产品中的螺、贝类、鱿鱼、乌贼鱼等。
  2、不宜用兴奋神经系统和促发血管痉挛的食物,如浓茶、咖啡、烈性酒、强烈调味品(芥末、洋葱、大蒜、蘑菇等)。
  3、饮食中应适当控制食盐量。因为营养与冠心病的关系非常密切,因此制定合理的膳食原则对防治冠心病至关重要。